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胸部CT表现为反晕征五例并文献复习

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原文刊载于: 中华结核和呼吸杂志,2016,39( 10): 757-762

摘要

目的

探讨反晕征在不同肺部疾病谱的分布,提高对这一影像征的认识。

方法

报道北京大学第三医院收治的胸部CT表现为反晕征的5例患者,并以"反晕征、仙女环、环礁征"为检索词,通过万方数据库、中国知网和中国期刊全文数据库(CNKI)共检索出中文文献8篇; 以"reversed halo sign,fairy ring,atoll sign"为检索词,通过PubMed数据库检索出外文文献102篇。对文献中的420例以及本文中的5例患者进行分析。

结果

本文5例患者均为男性,年龄19~55岁。原发病分别为隐源性机化性肺炎、肺结核、肺梗死、肺水肿和支原体肺炎。结合既往文献报道,反晕征见于肺部感染性疾病共206例,绝大多数(96%)为真菌感染(119例)和MTB感染(79例),毛霉感染(59例)比曲霉更常见(27例)。反晕征见于非感染性疾病共219例,最常见为机化性肺炎,包括隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎(145例,66%),还可见于肺癌、结节病、其他病理类型的间质性肺病、肺梗死和肺水肿等。 反晕征在真菌感染、肺结核和机化性肺炎中的影像形态有所不同。此外,本文中支原体肺炎所致的反晕征为首次报道。

结论

反晕征具有一定特征性,常见于机化性肺炎、肺结核和真菌感染,结合其他临床资料,有助于鉴别诊断并指导临床决策。



反晕征(reversed halo sign)是一种较少见的肺部影像学征像,在胸部高分辨率CT肺窗表现为中心密度减低的磨玻璃影,周边为新月形或环形高密度影[1],也有文献称之为仙女环[2]或环礁征[3],Fleischner学会在2008年将此征统一命名为反晕征。1996年Voloudaki等[1]最早报道反晕征见于隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)患者,随后Kim等[4]发现19%的COP患者的肺CT影像具有反晕征,并认为反晕征是COP相对特异的影像。但后来陆续发现反晕征还可见于真菌、结核、结节病、肺癌、肺梗死等多种感染性和非感染性疾病[5,6]。尽管如此,由于反晕征在影像学上的特征性表现,结合临床资料,仍有助于呼吸科和放射科医生缩小鉴别诊断范围。现将我院收治的5例反晕征患者的临床资料和影像学表现报道如下,并进行国内外相关文献的检索,以加深和提高临床医生对该影像征的认识。

典型病例

例1 男,55岁。因"干咳、气短2个月"于2015年9月7日入院。胸部CT示双下肺多发片状高密度影,胸膜下为著,可见反晕征(图1)。外院给予多种抗生素治疗无效。血清自身免疫抗体均阴性。左下肺穿刺活检病理示肺泡间隔内单核淋巴细胞浸润,肺泡腔内可见疏松纤维组织,符合机化性肺炎表现。最终诊断:隐源性机化性肺炎。

例2 男,23岁。因"咳嗽2个月,伴低热、胸痛10 d"于2014年5月6日入院。胸部CT示右肺多发结节和片状高密度影,右下肺可见反晕征,右侧胸腔积液(图2)。胸腔积液为单核细胞为主的渗出液,腺苷脱氨酶(ADA) 为56 U/L。最终诊断:肺结核,结核性胸膜炎。

例3 男,51岁。因"间断咯血、胸痛、活动后气短7个月"于2012年7月23日入院,胸部CT示右肺下叶大片状高密度影,呈反晕征(图3)。外院给予多种抗生素治疗,肺部阴影无吸收。既往有高血压病和冠心病史。血尿钠肽为13 986 μg/L。超声心动图示全心增大,左右心室壁运动均弥漫减低,肺动脉压为52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左心室射血分数(LVEF)为20%。CT引导下行右下肺病变穿刺,病理示肺梗死(图4)。最终诊断:肺血栓栓塞,肺梗死;冠心病,心功能Ⅳ级。

例4 男,62岁。因"活动后气短2年,加重2个月"于2012年6月19日入院。胸部CT示双下肺胸膜下网格影、磨玻璃影和小叶间隔增厚,右上叶多发斑片状高密度影,呈反晕征,双侧少量胸腔积液(图5)。既往冠心病8年,持续性心房颤动5年。无长期服用胺碘酮史。超声心动图示左心室、左心房、右心房扩大,LVEF为32%。血尿钠肽为6 825 μg/L。给予积极利尿以及扩血管治疗,病情明显好转,复查胸部CT示双下肺磨玻璃影明显吸收,右肺反晕征消失(图6)。最终诊断:慢性左心功能衰竭,肺水肿。

例5 男,19岁。因"低热、咳嗽、咳痰2周"于2015年5月23日入院。胸部CT示双肺多发片状高密度影,右下肺为著,呈反晕征(图7)。外周血象不高,多次痰找MTB均阴性,支原体抗体阴性。给予左氧氟沙星治疗后症状明显减轻。复查胸部CT示右下肺病变较前明显吸收(图8),复查支原体抗体滴度为1∶160。最终诊断:支原体肺炎。

文献复习

通过PubMed检索系统以"reversed halo sign,fairy ring,atoll sign"为检索词,检索时限为1967年1月至2015年7月,共检索出相关文献102篇。通过万方数据库、中国知网和中国期刊全文数据库(CNKI),以"反晕征、仙女环、环礁征"为检索词进行检索,检索时限为1978年1月至2015年7月,共检索出相关文献8篇。对以上文献中诊断明确的420例及本文5例患者,共425例进行汇总分析。

425例中感染性疾病206例,其中绝大多数(96%)为肺部真菌和MTB感染,包括肺真菌感染119例,肺结核79例[5,6,7,8,9,10,11,12]。真菌感染中,毛霉感染病例数最多(59例)[5,8,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25],侵袭性肺曲霉病27例[5,8,18,22,25,26,27,28],副球孢子菌病27例[5,8],隐球菌肺炎3例[5,6,29],肺孢子菌肺炎2例[5,30],肺组织胞浆菌病1例[8]。所有肺毛霉和曲霉感染中,除1例为肾移植术后免疫功能抑制患者外,其余均见于血液系统疾病干细胞移植或化疗后粒细胞缺乏患者。副球孢子菌病患者均来自于中南美洲流行区域。其他病原体感染还包括H1N1甲型流感3例[18],军团菌肺炎2例[31,32],鹦鹉热衣原体肺炎1例[33],肺炎链球菌肺炎1例[10]。另外,本文中支原体肺炎所致的反晕征为首次提出,既往国内外文献未见报道。

非感染性疾病共219例,其中机化性肺炎最多(145例,66%),包括隐源性机化性肺炎99例[5,6,8,18,34,35,36,37,38,39,40]和继发于其他疾病的机化性肺炎46例(结缔组织病10例,放疗相关9例,药物相关5例,原发病不详22例)[5,8,18,36,37,41,42,43,44,45,46,47],此外,其他类型的间质性肺病4例(非特异性间质性肺炎2例,急性纤维素性机化性肺炎1例,淋巴细胞性间质性肺炎1例)[48,49,50],结节病18例[2,5,6,8,51],过敏性肺炎1例[52],慢性嗜酸粒细胞性肺炎1例[53],肺癌20例(腺癌13例,鳞癌4例,小细胞癌3例)[5,6,54],淋巴瘤样肉芽肿2例[8,55],肺梗死15例[56,57,58],肺水肿4例[5],血管炎7例(坏死性肉芽肿性血管炎6例,显微镜下多血管炎1例)[5,6,8,29,59],类脂质性肺炎1例[8],结节性硬化1例[60]

讨论

胸部影像可谓是呼吸科医生的"第3只眼",一些少见、有特征性的胸部影像学表现常可为诊断带来提示。总结反晕征相关的文献,大多为个案或者几例、十几例的病例报告或综述,说明反晕征并非一种常见的影像学表现,因此可能不为临床医生所熟知。尽管反晕征已失去了其最初诊断COP的特异性,但本研究结果显示,在可出现反晕征的病例中,机化性肺炎(包括COP和继发性机化性肺炎)、肺真菌感染和结核占多数(78%),提示反晕征对临床肺部疾病的诊断仍具有重要意义。

反晕征最早的报道见于COP,其病理表现的中心低密度影为肺泡间隔炎症和肺泡腔内的细胞碎屑,而周围环形或新月形高密度影是远端气腔内的机化[1]。本文列出的可出现反晕征的疾病中,COP依然最多,约占1/4,而实际上这一比例更高,因为后续人们会更多关注于可出现反晕征的其他疾病,而不再报道COP。除了COP,还检索出继发性机化性肺炎44例,因此,反晕征对于机化性肺炎的诊断可有提示意义。有学者提出,临床初诊为结缔组织病的女性患者,同时肺部影像可见反晕征,则可能不需要过多创伤性手段即可诊断结缔组织病相关的间质性肺病,尤其是机化性肺炎[34]。COP的反晕征可为单发,也可为多发。有反晕征和无反晕征的COP患者的临床过程并无明显差异[35],提示反晕征的存在只有助于诊断,对于临床预后的判断则没有意义。

由于COP常需要激素治疗,因此与感染的鉴别往往是临床关注的重点,而肺结核和侵袭性肺真菌感染同样也可出现反晕征。我国作为结核高发国家,肺结核影像表现也多种多样。本文79例肺结核患者中63例来自我国。肺结核的反晕征可单发,也可多发。Marchiori等[8]比较了具有反晕征的肺结核和COP的影像学差异,发现所有肺结核反晕征的外周壁均由密集小结节围绕组成(nodular walls),同时83%的肺结核反晕征中心的磨玻璃影内可见密集微小结节(图2),而COP患者的反晕征均无此特征。上述改变同时伴发小叶中心结节和树芽征时,则高度提示活动性肺结核的可能[61]。此外,结节病也可出现上述外周壁结节和中心磨玻璃影内部小结节的反晕征[51],但大多同时伴有双侧对称性肺门和纵隔淋巴结肿大及肺内淋巴管周围分布的间质结节,有助于与肺结核进行鉴别[62]

肺部真菌感染,包括毛霉、曲霉、副球孢子菌、隐球菌和组织胞浆菌,甚至肺孢子菌等均可出现反晕征。副球孢子菌病也称为南美芽生菌病,只在中南美洲区域流行,因此不在我们鉴别诊断的范围。其余92例真菌感染中,毛霉和曲霉则成为最主要的病原,约占93%。如果反晕征内部呈网格样改变且周边实变影更厚,则提示侵袭性肺毛霉和曲霉感染[18]。虽然临床上肺毛霉感染比曲霉更少见,但Wahba等[25]发现19%的肺毛霉感染有反晕征,而侵袭性肺曲霉病仅有1%出现反晕征,且均发生于粒细胞缺乏阶段[15]。本文的汇总结果同样显示,肺毛霉感染(59例)出现反晕征的病例数量明显高于曲霉(27例)。因此,对于化疗后粒细胞缺乏的血液病患者,如肺部影像新发反晕征,则强烈提示侵袭性肺部真菌感染,尤其是毛霉。由于肺毛霉感染病死率高,目前尚缺乏特异的诊断手段(曲霉尚有半乳甘露聚糖试验可作为参考),且伊曲康唑和伏立康唑治疗无效,因此,早期识别和临床决策尤为重要,建议及早应用两性霉素B治疗[61]

肺梗死也可出现反晕征,,外周为环绕的出血带。本文例2出现反晕征,但最终病理诊断为肺梗死,而文献检索到的14例中,只有1例为尸检确诊为胃癌癌栓所致的肺梗死[57],其余13例的诊断则依赖于CT肺动脉造影确诊的肺血管栓塞以及和栓塞血管相对应的以胸膜为基底的椭圆形或楔形肺部阴影[58]。肺水肿所致的反晕征既往仅有3例报道,具体机制不详。本文病例3中除了反晕征,还有被误认为肺纤维化的双下肺间质性肺水肿,经利尿减轻心脏负荷后上述影像明显改善,故推测此反晕征可能与小叶间隔水肿和肺泡水肿有关。

此外,本文首次报道了支原体肺炎的肺部影像也可出现反晕征,查阅国内外文献中未见相关报道,进一步扩大了反晕征的疾病谱。

总之,反晕征是一种并不常见,却会让我们产生好奇的肺部影像。虽然不特异,却有其常见的疾病谱。或许今后反晕征还会在其他疾病中发现,因此,提高认识,才会"见怪不怪",综合其他临床资料,缩小鉴别诊断的范围,指导正确的临床决策。



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