虚证肠梗阻，不容小觑！

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胡希恕经方医学

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【按语】

志彬师兄在外的进修学习是经年累月，此种魄力和精神难能可贵！我们希望他进一步精专用功，厚积薄发！今分享其跟诊期间，关于肠梗阻证治的学习笔记一篇：

蒋桂英，女，64岁，2016年7月13日就诊。

患者主因“腹胀4个月，加重1天”收入北京某三甲医院，诊断为“肠梗阻”。患者曾于今年5月21日因腹胀住院治疗，住院对症治疗后腹胀等病情好转出院，但平时反复发作；于6月28日再次出现腹胀、胃胀，不排气，再次住院治疗，经口服西药（具体不详）和药物灌肠方解大便，大便日2-3次，但药后仍感觉腹胀不减，停药则不解大便，为进一步缓解症情，经人介绍寻求中医诊治。

【现症见】：腹胀、胃胀不减，纳差，稍进食胀则加重，腹软、无压痛，不排气，偶有肠鸣；左侧头痛，口中和，无汗出，手脚心热；舌暗红无苔，脉细数。

【辨证分析】：左侧头痛、无汗出，辨为太阳表证不解。腹胀、胃胀，纳差，饮食则加重，腹软、无压痛，不排气，偶肠鸣，辨为太阴里虚寒证。

【辨 六 经】：太阳太阴合病

【方    证】：新加汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合橘枳姜汤

【处    方】：

桂  枝10g    白  芍18g    炙甘草6g    党  参10g    枳  实10g    厚  朴18g    陈  皮30g   姜半夏15g    生  姜3片    水煎服，3剂。

二诊：2016年7月18日。服上方第2剂后则排便两次，大便稀黏状，可以自行排气；3剂后胃胀、腹胀明显减轻，肠鸣已；左侧头痛已、无汗；吃东西后无之前胀感，自述身体很轻松，手脚心热亦减。舌暗红苔少，脉弦数，偶结。由于此诊效果明显

【遂处方如下】：

姜半夏15g    党  参10g    枳  实10g    陈  皮30g    生白术30g    茯  苓15g    泽  泻18g    生姜3片    水煎服，7剂。

【结果】：上方7剂后，腹胀、胃胀、不排气、纳差等症状均除，患者痊愈出院。

【按语】

患者以“腹胀”为主要症状，伴有胃胀，不排气，但腹部软，无压痛，偶肠鸣，又没有明显的热证，而且患者年事已高。正如太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”患者纳差、满胀，即符合太阴之里证。头痛，无汗，是表不解的一个现象；《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”；《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。本例患者尽管不像条文所述，经过发汗后津液虚竭，但患者胃气素虚，生化不足，作汗乏源；同时患者灌肠后亦属于间接丢失津液，是以津虚无汗，与其“发汗后，腹胀满”机理相同。

综合以上考虑，本案属于太阳太阴合病，方证相应，所以药后效果明显。一诊冯老考虑表证兼有里虚之候，遂用新加汤扶里之虚，解表之邪；厚朴生姜半夏甘草人参汤亦是针对中气虚之胀满，与新加汤相辅相成；而加橘枳姜是取其茯苓饮之意，加强化滞除满之功效。二诊冯老根据具体病情和药后的改善，处以茯苓饮，健胃除痞行津，恢复脾胃之机能，以巩固疗效；之所以去桂枝，也正是表已解；加了泽泻针对饮热之证。前后两诊形成了疗效和辨证的衔接，亦体现了中医辨证论治的思想。

冯老此案用经方治愈了急症，避免了传统习惯性的治疗肠梗阻的办法，即承气汤类的攻邪之法；肠梗阻尽管实证居多，但虚证亦不容小觑，辨证时一定要注意分析八纲。所以无论什么病，即“有是证，用是方”，方证相应，往往能取得一定的确切的效果。

【张志彬师兄投稿】

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