继续教育 | 近年来国内外酒精性肝病诊疗指南摘要

●●●首都医科大学附属北京天坛医院消化内科 迟程 徐有青

徐有青

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酒精性肝病（ALD）是指长期大量饮酒导致的肝脏慢性损伤，其发生发展包括一系列组织学改变：脂肪变性，酒精性脂肪性肝炎，酒精相关性纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。近年来对于ALD的病理生理机制、自然史和治疗方案等越来越明确，对酒精性肝炎（AH）的治疗方面也有一些进展。在我国成人群体中ALD的发病率、占同期肝病住院患者的比例及酒精性肝硬化在肝硬化中的病因构成比不断上升，由此可见酒精所致的肝损伤已成为不可忽视的问题。

2010年美国肝病学会的酒精性肝病指南及2012年《欧洲肝病学会（EASL）临床实践指南：酒精性肝病的治疗》对ALD的诊治进行了详细指导。因AH的短期病死率高，糖皮质激素的治疗局限性及不良反应等因素，目前仍无特别有效的进展。

中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2010年建立了我国的酒精性肝病的诊疗指南，并于近期准备进行指南的修订，对我国的酒精性肝病的治疗进行规范性的建议和指导。

影响ALD的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮品品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。

2012年EASL指南增加“狂饮”的概念，2h内男性饮用≥5杯、女性饮用≥4杯定义为狂饮，狂饮已经在年轻人中逐渐流行。同时肝纤维化最重要的危险因素似乎是肥胖，肥胖是酗酒者肝硬化风险最重要的独立因素。

参考美国及欧洲的文献资料，结合国内的循证医学证据，我国也制订了ALD诊断标准，其中AH的短期内病死率较高，早期认识AH特别重要。AH是近期酒精滥用导致潜在ALD急剧恶化的表现，患者出现突然地临床症状恶化，应意识到可能存在AH的可能。进行性黄疸是症状性AH的主要特点，可伴有（无）感染的发热、体重减轻、营养不良和质地柔软的肿大肝脏，确诊必须依靠肝脏组织活检。

2012年EASL关于ALD指南中对肝活检的指征进行了归纳，包括：

（1）应用于严重ALD并需要特殊治疗如急性重型肝炎（ASH）并需要进行激素或己酮可可碱（PTX）治疗；

（2）怀疑存在影响肝病的并发因素；

（3）评价药物临床试验；

（4）预测ALD患者预后。对于血小板降低和/或凝血酶原时间（PT）延长的患者，可采用经颈静脉穿刺肝活检。

ALD的治疗主要包括几方面：

（1）戒酒：戒酒仍是目前治疗ALD的最重要的措施，但应注意逐步戒酒并预防戒断综合征（AWS）的发生，苯二氮卓类药物被认为是治疗AWS的有效药物；

（2）营养支持：戒酒和治疗期间应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充B族维生素、维生素C、维生素K、叶酸及其他微量元素等；

（3）重症酒精性肝炎的治疗：多数研究表明重症酒精性肝炎患者可以从皮质类固醇中获益有限，治疗期间应密切观察患者各项指标及有无消化道出血、败血症等出现，尽早发现对皮质类固醇无反应者对于确定停药和防止不必要的治疗非常重要。PTX因其具有抗氧化和抗肿瘤坏死因子的特性，可一定程度上延长患者生存期，其结果与能够防止肝肾综合征的发生有关。而且糖皮质激素联合PTX并不优于单独应用糖皮质醇激素。N-乙酰半胱氨酸等因具有抗氧化性可与糖皮质激素合并应用，可能具有协同作用；

（4）酒精性肝硬化：对于酒精性肝硬化患者应评估并防治并发症的发生，包括食管胃底静脉曲张、腹水、离子紊乱、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等以及评估其他脏器的损伤情况，包括心脏、肾脏、胰腺、神经系统等。

总之，欧洲、美国及我国的ALD诊疗指南在国内外ALD的临床特点、诊断及治疗等方面都给出了较好的建议，为ALD的诊治提供了参考依据。

【摘自中华医学信息导报第23期】

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