热点话题：医院医保管理走向何方？

为帮助医院的医保负责人了解国家医保政策的最新走向以及试点城市的改革进展，从多方角度探讨医保政策变化对医院发展带来的影响，并思考医院在管理工作中如何适应新的改革动向，提高医院内部管理的精细化程度，由复旦大学医院管理研究所和四川大学华西医院医院管理研究所联合主办的“全国医院医保管理研修项目”专题会于2016年9月3日在成都明宇尚雅酒店举行。来自全国50余家大型公立医院的院领导及医保部门负责人参加了会议。复旦大学医院管理研究所副所长罗力教授和华西医院医院管理研究所副所长文进副教授主持会议。

图1：会议现场

段政明：医保支付方式改革的思考

人社部社保中心段政明处长表示，医疗保险由于涉及患者、医院与医保部门三方而具有复杂性，而医疗保险支付方式和支付制度是平衡这三方的重要支点。段处长阐述了医疗保险对医疗服务的五大管理支柱：协议管理、付费管理、医保/医生管理、医疗行为智能监控及医疗服务质量监控。

在谈及付费管理中的总额控制时，段处长阐述为“一个目标、两个机制、三个环节、综合管理”十六个字。一个目标指要实现依据预算的总额控制目标，收支平衡略有结余；两个机制是指医院和医保部门的谈判协商机制和对医院的激励约束机制；三个环节是年初总额预算、每月结算和年底决算；综合管理是医院和医保部门都需要综合管理来确保目标的达成。段处长表示，医保支付制度的变革，重点是控制成本，合理配置资源，目标在控制费用而非控制医疗服务，控制过快的医疗费用增长以及控制浪费。

图2：段政明处长演讲

张伟：医院医保办工作人员任重道远

华西医院常务副院长张伟教授在主持“医院内部如何落实和顺应医保政策”的专题讨论环节时谈到:医院和医保部门应该达成战略合作关系，医院医保办主任应该有很高的岗位要求和职业素养，必须要懂得财务知识和经营管理。如果只是简单的从字面去理解和执行医保政策，没有医院职业化经营管理的理念和方法，很难适应新时期的医保政策要求。医院医保的管理还涉及医院整体的战略和结构性调整，例如医院可以按不同病种、不同科室等分析费用结构，不能简单看某科室的盈亏，要从总体上评价医院的经营情况。

图3：张伟教授与现场参会人员互动讨论

孙麟：医保支付方式改革对医院运营的影响及适应

华西医院医疗保险办公室主任孙麟认为支付方式影响着医疗行为及管理，分别分析了总额控制、单病种付费和国际经验质效付费对医院运营的影响及医院管理适应，重点介绍DRGs病种付费。提出支付体系变革下医院医保管理方向，从可及、适度、良效和成本等角度分析了医、保、患共赢管理战略。

刘帆: 用数据决策-现代技术助力医院医保精细化管理

北京大学人民医院信息中心主任刘帆提出了用数据决策-现代技术推动医院医保精细化管理，数据利用水平是信息化评价的重要指标，医院战略的核心从全面质量管理到全流程闭环管理，包括药品、物流、医嘱等，全程追踪，建立运营数据中心，通过后台监测提高运营效率。分析了按项目付费、DRGs和总额控费三种支付方式，重点通过数据评价了DRGs的试点效果。