聚焦CSA2016 | 麻醉在快速康复外科（ERAS）中扮演的角色

北京协和医院  黄宇光教授   

　　加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是由丹麦的外科医生H. Kehlet教授于2001年提出的围术期管理新理念。该理念倡导在术前、术中及术后采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，最大限度地减少患者围手术期应激反应，促进器官功能早期恢复，使患者机体尽快恢复到术前状态，从而降低术后并发症发生率和死亡率，缩短术后住院时间和减少住院费用。ERAS促进术后康复的临床意义被一系列权威文献所肯定，其理念在国内外医学领域得到得到普及和快速发展。包括胃肠手术、胰腺手术、泌尿外科手术、心胸手术等众多学科的国际组织均制定了该领域的ERAS指南。国内的ERAS 理念不断完善和发展，近年也先后发布了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》、《促进术后康复的麻醉管理专家共识》、《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》、《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》等一系列ERAS相关指南。

　　ERAS特别强调临床多学科团队合作(Multidisplinary Team, MDT) 的重要性。未来，ERAS的理念可延展至各个临床科室。麻醉学科的作用贯穿ERAS始终，没有麻醉学科的积极参与ERAS难以实现。只有麻醉学科与外科一同联手，树立关注患者预后的全局观念，规范化、系统化地进行ERAS，才能保证其安全顺畅的开展。

　　麻醉学科需要逐步向围术期医学转型，因为临床麻醉涵盖了ERAS围术期整个过程。术前评估和术前预康复（Prehabilitation）的理念正成为临床努力的目标。倡导术前早期介入，麻醉医生在术前麻醉门诊对患者进行健康及风险评估，全面的采集病史，回顾并优化术前用药，给出相应的调整方案或专科就诊建议，同时决定术前必须的检查的，减少不必要的干预。对患者进行简单的宣教，包括术前戒烟戒酒、改善肺功能锻炼计划、讲解可能采用的麻醉方式、麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案、术后的镇痛策略、康复各阶段可能出现的问题及应对策略等，解答患者的术前疑虑，减少术前紧张焦虑。 

　　麻醉前用药的目的主要是为了减少应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定。α2受体激动剂、β受体阻滞剂和非甾体抗炎药（NSAIDs ）作为术前麻醉用药，其使用日益盛行。具有维持术中血流动力学稳定、减轻术后疼痛的作用，从而改善患者预后，有利于促进患者术后快速恢复、早期进食和下床。传统医学要求患者手术前一天夜间开始禁食，一直作为标准的禁食水方案，然而，循证医学证据提示术前夜间开始禁食与术前2h之前还可以饮水的患者相比，胃容量并不减低，胃液PH值也没有明显差异。欧洲麻醉协会目前推荐的临床指南是无胃肠动力障碍者术前2h禁水，6h禁固体食物。通过术前2-3h给予含有碳水化合物的液体，可以减少应激反应，使患者得以在非饥饿状态下度过手术麻醉，从而加快术后恢复，缩短住院时间。

　　麻醉方式的选择是ERAS管理的重要组成部分，其核心是减少患者的应激反应。比较全身麻醉，神经阻滞和椎管内麻醉具有镇痛良好、减少全身麻醉药用量、减少疼痛慢性化、对胃肠道影响小、保护免疫功能等优点，其优势已被大量随机对照试验证实，成为许多ERAS指南中所推荐的麻醉方式。但随着腹腔镜等微创手术大量开展，患者的创伤和炎症反应得以减轻，同时术后疼痛缓解，在此类患者采用椎管内麻醉是否具有优势有待于大规模随机对照研究加以证实。全身麻醉建议尽可能使用短效药物，术中采用保护性通气策略，进行肌松监测和麻醉深度监测。为减少应激，ERAS倡导联合麻醉，即全身麻醉复合局部麻醉或区域麻醉，包括单次腰麻、腹横筋膜阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形式。

　　ERAS强调目标导向液体治疗方案，液体管理应该以生理指标为终点，患者术中的输液量和输注种类，应当在血流动力学监测下以最佳心输出量为原则。在保证容量的情况下酌情采用升压药以维持平均动脉压，保证腹腔脏器的血供。此外，术中体温维持也是ERAS麻醉管理中的重点之一。尤其强调在术前等候区对患者进行预保暖，可有效抑制麻醉诱导前核心部位热量到外周的再分布。术中维持手术室内温度、应用加热装置、预热输液、体腔冲洗液加温等都有助于维持体温。 术中使用胰岛素控制血糖接近正常（<10mmol/L），同时避免低血糖发生。

　　术后镇痛方面，硬膜外镇痛曾是开腹手术公认的最佳镇痛策略。但目前可能正在受到挑战。尤其对于腹腔镜手术，越来越多的证据表明ERAS中硬膜外镇痛并不作为腹腔镜手术后的推荐镇痛方式。ERAS提倡根据患者的全身情况及手术创伤，实现个体化的预防性镇痛及多模式镇痛。包括组合的内容包括术前超前非甾体抗炎药镇痛、硬膜外镇痛、静脉患者自控镇痛泵、静脉利多卡因、持续伤口浸润渗透、鞘内注射、神经阻滞等方法。通过多模式镇痛以减少阿片用量，提高镇痛效果，促进患者生理和心理的尽快恢复。

　　加快术后康复是患者和医师的共同期望。ERAS近期研究提出了预康复的概念，即通过以运动为核心的优化方案，在术前阶段提高患者的功能能力，以优化其生理储备使其适应和承受手术应激的过程，从而使患者术后的功能状态更快恢复至术前水平，患者更快的回到日常的工作和生活状态。目前已经通过一些临床观察和随机对照试验确认了预康复策略在改善生理功能和术后康复方面的优势。在大部分研究中，预康复时间建议为术前4-8周。运动、营养和心理支持是预康复三个重要的组成部分。术前麻醉门诊是为患者提供预康复治疗指导的一个良好快捷的途径，包括家庭自主训练运动指导；术前营养情况分析与营养储备优化；手术方式和麻醉过程的细致教育，倾听和解答患者的疑问，消除焦虑并给予患者简单的家庭心理治疗建议。

　　近年来，越来越多的研究证据支持麻醉方法对肿瘤的发生、发展、转移和长期预后有着重要的影响。阿片类药物，尤其是吗啡能够对细胞免疫和体液免疫都产生抑制作用。阿片类药物的用量可以影响肺癌、乳腺癌患者手术后肿瘤的复发。吸入麻醉药对免疫细胞的抑制作用呈剂量和时间依赖性。已证实在乳腺癌和前列腺癌人群，使用区域麻醉、区域麻醉负荷全身麻醉的患者，较单纯使用全身麻醉的患者术后复发率降低。而临床剂量的丙泊酚可抑制癌细胞的侵犯和转移，增强癌细胞对化疗药物的敏感性，抑制肿瘤生长并诱导癌细胞凋亡。β受体阻滞剂和非甾体抗炎类药能够降低乳腺癌患者肿瘤的转移和复发。

　　除了麻醉药物，术中麻醉管理也影响肿瘤患者的免疫功能。术中低血压、低血容量、低氧血症、低体温、高血糖和异体输血都可引起机体相关的免疫抑制，可能成为肿瘤复发的原因。因此，对于肿瘤患者，围术期麻醉管理的核心是如何最大限度减轻炎症反应，保护免疫功能，维持围术期内稳态平衡。

　　ERAS理念正成为医疗领域的共识和风向标。多学科合作是实施ERAS的必备条件。促进术后康复的麻醉管理是ERAS的重要组成部分，麻醉学科无疑将在ERAS中承担着重要且不可替代的角色。麻醉学科应该接受挑战，与外科等多学科团队协作，规范化、系统化地进行ERAS探索和提高，保障患者安全是底线是基本要求，目标是通过规范化和标准化的实践，调整临床细节，提升临床整体水平，最终关注的核心是患者的预后。

　　总之，ERAS实施的精髓在于减少手术患者在围术期由于伤害性刺激造成的应激反应，我们应当从ERAS角度出发，重新审视围术期镇痛的理念及其个体化方案的选择。麻醉学科应当有意愿且有能力成为ERAS中不可或缺的重要角色，在ERAS几个重要的环节如麻醉方法选择、围术期液体治疗和围术期优化镇痛等诸多方面发挥重要的作用，改善ERAS为导向的临床麻醉品质，同时提升麻醉学科在多学科现代医疗中的应有地位。这对麻醉学科而言：是挑战更是机遇。