【专家笔谈】关于IgG4相关性唾液腺炎

二、关于CSSS

CSSS以往称之为Küttner瘤。1896年Küttner报告两例颌下腺病变，他描述单侧颌下腺呈“硬的”肿胀，其中一例合并涎腺结石。他认为该病变继发于炎症而非肿瘤，但他没有发表任何有关图像。由于这种硬的肿胀和肿瘤难于区分，因此后人对这种颌下腺炎称之为“Küttner瘤”。1977年Seifert和Donath经过对该病组织病理研究后命名为慢性硬化性唾液腺炎（chronic sclerosing sialadenitis）。

2005年Kitagawa等首次提出CSSS是与IgG4相关的硬化性疾病。Kitagawa等采用免疫组织化学方法检查IgG4阳性浆细胞的方法，研究CSSS、涎石病和舍格伦综合征的病理后发现，每高倍视野下IgG4阳性浆细胞数目不同，CSSS 100.2~323.6个，涎石病的颌下腺炎5.0~82.8个，舍格伦综合征7.2~87.8个。显然，后两种疾病的IgG4阳性浆细胞数量明显低于CSSS。IgG4占IgG阳性浆细胞比例在CSSS为45.8%~92.8%，而涎石病的颌下腺炎和舍格伦综合征均在0.0%~4.9%，明显低于前者。所以Kitagawa等认为CSSS是与IgG4相关联的硬化性疾病，并将CSSS分为两种类型：①全身型：伴身体其他器官硬化性病变；②局部型：即不伴全身其他硬化性病变。Geyer等（2010年）和Laco等（2011年）类似研究的结论和Kitagawa等完全一致。

CSSS的病理表现类似AIP，表现为腺小叶结构尚存，显著的淋巴细胞、浆细胞浸润，较多的淋巴滤泡并伴有生发中心，腺细胞萎缩、细胞间明显纤维化、弹力纤维染色，据此可确认存在阻塞性脉管炎；免疫组化染色证实大量IgG4阳性浆细胞存在；后者是诊断CSSS的必备条件。Geyer和Deshpande提出诊断CSSS的标准是：每个高倍视野IgG4阳性浆细胞数目必须＞50个；IgG4占IgG的比例＞50%。

国际文献报告IgG4相关性硬化性颌下腺炎的多数病例来自日本，国内孙柯等报道9例。有趣的是张颖健等报道1例肺受累的IgG4-RSD，其肺病变之前一年就出现泪腺和颌下腺呈硬性肿大，后经颌下腺及肺病变病理检查有明显的IgG4浆细胞浸润而确诊，激素治疗后完全痊愈。

三、关于米库利奇病

1892年Mikulicz报告一例双侧无痛性泪腺、腮腺和颌下腺肿大的病例，一段时间内对其认识不清楚。1953年Morgen 和Castleman研究了临床诊断为米库利奇病的病理后认为，米库利奇病和舍格伦综合征都是淋巴上皮病变，于是米库利奇病被认为是舍格伦综合征的一个亚型。此后相当长的时间无人再提米库利奇病。

2005年Yamamoto等按以下标准研究米库利奇病：①病史＞3个月、两个以上泪腺和唾液腺肿胀；② 显著的单核细胞浸润泪腺和唾液腺；③排除其他腺体肿胀性病变，如结节病、淋巴增殖性疾病。结果显示米库利奇病的血清IgG4明显增高、唾液腺组织病理显示IgG阳性浆细胞明显增多，免疫学检查表现完全不同于舍格伦综合征（表1），并提出米库利奇病是IgG4相关性浆细胞外分泌腺病（IgG4-related plasmacytic exocrinopathy）。

Takano等比较研究了米库利奇病、CSSS免疫组化、血清IgG4水平、组织病理上IgG4阳性浆细胞浸润等表现后发现，米库利奇病和CSSS完全相似，因此认为米库利奇病是IgG4相关性唾液腺炎。

Umehara提出IgG4相关性硬化性疾病的诊断标准：第一，临床检查在一个或多个器官有弥散或局限性肿胀或肿块；第二，血液学检查表明血清IgG4浓度升高（>135 mg/dL）；第三，组织病理检查表现如下：①显著的淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化；②IgG4阳性浆细胞数量占IgG阳性浆细胞比例>40%，每高倍视野IgG4阳性浆细胞>10个。

研究表明，米库利奇病、CSSS、AIP等硬化性疾病都和IgG4有关联，但IgG4阳性浆细胞和以上病变发生发展的关系仍不清楚，需要进一步深入研究。但有一点可以肯定：一旦临床相关病变和IgG4有关，应用激素治疗可取得良好效果。例如AIP好发于胰头，和癌性病变难于区别；如检查发现血清IgG4水平高、活检显示IgG4阳性浆细胞明显增多，采用激素治疗可治愈，就可以避免外科手术。