【头条】新生儿百日咳

百日咳是一种具有高度传染性的呼吸道感染性疾病，致病菌为百日咳博德特氏杆菌。典型百日咳的临床病程分为卡他期、发作期和恢复期。卡他期以低热、喷嚏、流涕、眼结膜充血和轻度咳嗽为主要症状。卡他期1~2周后病程转入发作期，此时患儿可出现肺不张、呼吸困难和发绀等，此外，还可伴发呕吐和惊厥。发作期4~6周后病程转入恢复期，此时阵咳减轻，趋向痊愈。诊断百日咳时，应同时使用聚合酶链反应（PCR）测定法和细菌培养法。百日咳博德特氏杆菌培养标本的最佳采集时间为开始咳嗽后的2周内，百日咳博德特氏杆菌PCR检验标本的采集时间为开始咳嗽后的3周内。对于百日咳，尚无特效治疗方法，主要为支持对症处理。抗生素可减轻百日咳症状，并可有效缩短传染时间。为预防新生儿百日咳，新生儿的家人应接种百日咳疫苗。

1. 病例介绍

患儿女，23日龄，主因“咳嗽1周，加重1 d”入院。

患儿：第2胎第1产，足月儿；母亲：产检无异常，自然分娩。入院前1周，接触呼吸道感染患者后，患儿出现咳嗽、阵发性，无流涕、发热和吐泻。

患儿于我院门诊接受胸部X线摄影检查，检查结果示少许肺炎病变；血常规示白细胞升高，分类以淋巴细胞为主。诊断为“新生儿肺炎”；给予静点红霉素治疗3 d后，患儿症状有所缓解，遂改为口服红霉素。入院前1 d，患儿咳嗽加重，较剧烈，咳嗽时伴口周发绀及呕吐，并有喘息，纳奶不佳，遂收入院。患儿母亲33岁，妊娠早期及中期发生过2次感冒，未用药，自愈。患儿母亲分娩后即出现咳嗽且程度逐渐剧烈，无发热，血常规正常，予阿奇霉素静点治疗5 d，症状有所减轻；患儿生病同时，父亲出现咳嗽症状。

入院查体：体温37℃，呼吸频率41次/min，脉搏162次/min，血压85/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），经皮氧饱和度98%；发育、营养正常，神清，精神反应弱，无皮疹、发绀、三凹征；双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量水泡音；心率162次/min，律齐，心音有力；未闻及杂音，腹膨隆，触软，肝脾不大，肠鸣音活跃；四肢肌张力正常，新生儿原始反射引出完全；肢端暖，阴极射线管（CRT） 2 s。

辅助检查：血气分析：酸碱度（pH）7.278，二氧化碳分压（PCO2）53 mm Hg，氧分压（PO2）53.8 mm Hg，碳酸氢盐（HCO3-）21.7 mmol/L，碱剩余（BE）-1.9 mmol/L。血常规：白细胞34.67×109/L，中性粒细胞31.3％，淋巴细胞57.8％，单核细胞8.8%，红细胞6.63×1012/L，血红蛋白235 g/L，血小板524×109/L，C反应蛋白（CRP）<8 mg/L，网织红细胞计数（RET） 0.66％。呼吸道感染病原体免疫球蛋白M（IgM）抗体：嗜肺军团菌血清1型IgM抗体、肺炎支原体IgM抗体、Q热立克次体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体及副流感病毒1、2、3型IgM抗体均阴性。

2. 诊治经过

入院后诊断为“新生儿出生后感染性肺炎、呼吸性酸中毒”。予红霉素（10 mg/kg，每8小时1次）静点抗感染，氨溴索静点，沙丁胺醇雾化吸入，以及拍背吸痰等治疗；并予鼻饲奶喂养，口服补充维生素AD及钙剂。入院后12 h，患儿出现阵发性痉挛性咳嗽，程度剧烈，喘憋明显，予低流量鼻导管吸氧。入院后第3天，症状无缓解，加用布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入；心脏彩超：心脏结构正常、未见肺动脉高压征象；胸部X线摄影：两肺纹理粗多、模糊，未见具体片影（见图1）。入院后第4天，患儿呼吸困难明显，血气分析提示失代偿性呼吸性酸中毒，予经鼻持续气道正压（nCPAP）通气支持治疗。入院后，3次血常规检查均示白细胞增高，分类以淋巴细胞为主，CRP正常。入院后第5天，脑脊液检查无异常。入院后第7天，患儿体温正常，痉挛性咳嗽、喘息明显，心率明显增快（190次/min），但无心衰表现，予保心肌治疗。

入院后第8天，血培养未见细菌生长；心电图示窦性心动过速，心率173次/min，电轴+200°右偏，量子共振光谱（QRS）RavR=0.65 mv，RV1+SV5=1.9 mv，STⅠⅡV3V5抬高；血常规：白细胞40.72×109/L，中性粒细胞比例33.4％，淋巴细胞比例54.5％，单核细胞比例10.7%，血红蛋白150 g/L，CRP<8 mg/L。入院后第9天，予地塞米松0.25 mg/kg，每8小时静点1次。入院后第10天，患儿出现发热（38.5℃），呼吸困难持续加重，心率升至200次/min；予气管内插管、常频机械通气4 h，血气分析示二氧化碳潴留无改善，换高频通气，同时经气管内插管吸取呼吸道分泌物并留取血标本；予毛花苷C维持量强心治疗；复查血常规：白细胞94.79×109/L，中性粒细胞比例50％，淋巴细胞比例27％，单核细胞比例7%，杆状核粒细胞比例3%，晚幼粒细胞比例1%，血红蛋白115 g/L，血小板844×109/L，CRP 19 mg/L，血浆降钙素原（PCT）≥0.5且<2 ng/mL，脑脊液复查仍无异常，换用美罗培南20 mg/kg，每12小时静点1次。插管后14.5 h，患儿体温39.2℃，心率220次/min，高频通气下呼吸机参数进行性升高（氧浓度升至90%），经皮氧饱和度不能维持，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，气囊加压时经皮氧饱和度升至93%，但气道阻力明显；胸部X线摄影示两肺纹理粗多、模糊，两肺可见片絮状阴影，分布较广泛，心影不大（见图2）。诊断为急性呼吸窘迫综合征。

插管后16.5 h，患儿出现休克，即予扩容、多巴胺维持血压。心电监测示：心率155~160次/min，QRS增宽，经皮氧饱和度80%~85%，血压46/23 mm Hg。床旁心电图（ECG）示：QRS时限0.08 s，Rv1呈“M”各导S波增宽，电轴右偏，右束支传导阻滞；加用多巴酚丁胺维持静点，改善心功能；胸部X线摄影检查提示肺内病变继续进展。插管后17 h，患儿出现心率及经皮氧饱和度下降，予气囊加压给氧，青紫很难纠正，予心肺复苏1 h，抢救无效，患儿死亡。

通过多重聚合酶链反应（multiplex polymerase chain reaction，PCR）检测患儿呼吸道分泌物，IS481基因和PT基因均为阳性，确诊为百日咳感染。同样检测患儿父亲呼吸道分泌物，疑诊为百日咳。

3. 病例分析

百日咳是一种具有高度传染性的呼吸道感染性疾病，致病菌为百日咳博德特氏杆菌。百日咳的临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽末伴深长鸡鸣样吸气性吼声，病程较长，可达数周甚至3个月左右。

3.1 流行病学

近年来，全球百日咳发病率呈明显上升趋势，即便在疫苗覆盖率较高的国家和地区，每隔3~5年均会暴发百日咳。多项国内外研究表明，百日咳发病率为（22.15~330）/10万，远远高于医院报告的发病率，百日咳发病率被低估了100倍，漏诊率高达96％[1-3]。漏诊率高的原因包括：大量的百日咳病例为不典型或轻型病例（尤其是成人和青少年），很多患者未到医院就诊；过度使用抗生素，百日咳典型症状被掩盖；针对百日咳的检测方法不完善或是诊断标准敏感性低；医师对百日咳的认识不足[4]。在我国，当前百日咳的发病率如何，这有待于前瞻性的主动监测研究来探寻。

百日咳是青少年、成人长期慢性咳嗽的常见原因之一。我国一项针对持续性（>2周）咳嗽患儿的大样本临床调查研究显示：百日咳博德特氏杆菌感染率达11.3%，其中6~8岁儿童感染率为7.2%，>（8~10）岁为11.2%，>（10~12）岁为10.4%，>（12~18）岁高达17.6%[5]。既往，传播模式为儿童-儿童，目前，传播模式已变为青少年/成人-新生儿/儿童[5]。未接受免疫接种的婴儿及新生儿为百日咳易感人群[7]，其接触百日咳病患后患病率接近90%。若易感人群被感染，则其病情严重，合并症多，且病死率高。青少年和成人的百日咳症状不明显，易被忽视，但青少年和成人病患却为重要传染源[8]，未接种疫苗婴儿及新生儿为易感人群，其中76%~83%的感染源于这些婴儿及新生儿的家庭成员，特别是父母[9]。就本病例而言，考虑父母为传染源。

3.2 临床表现

百日咳潜伏期为1~2周。典型百日咳的临床病程分为卡他期、发作期和恢复期。卡他期以低热、喷嚏、流涕、眼结膜充血和轻度咳嗽为主要症状。在卡他期，细菌在气管和支气管黏膜上大量繁殖并随飞沫排出，故病患的传染性最大。1~2周后转入发作期，患儿出现阵发性痉挛性咳嗽，此时细菌释放毒素，这些毒素导致黏膜上皮细胞纤毛运动失调，进而大量黏稠分泌物不能排出，黏膜中的感受器受到刺激产生强烈痉咳，患儿出现特殊的高音调鸡鸣样吼声，而且，形成的黏液栓子还能堵塞小支气管，进而导致肺不张、呼吸困难和发绀等；此外，还可伴发呕吐、惊厥。4~6周后逐渐转入恢复期，此时阵咳减轻，趋向痊愈，但1%~10%的患者会继发溶血性链球菌和流感杆菌等感染。

有研究报告，百日咳临床表现与患儿年龄相关。在患百日咳6个月内的婴儿中，10%的患儿出现阵发性咳嗽，其中，42%的患儿咳嗽后出现口唇发绀；在6岁以上百日咳患儿中，38%的患儿会出现阵发性咳嗽，其中，18%的患儿咳嗽后出现发绀[10]。对于典型百日咳感染，常见白细胞和淋巴细胞升高[11]。

本例患儿痉挛性咳嗽明显，逐渐出现严重的呼吸困难及休克，多次血象检查提示白细胞及淋巴细胞升高，这些临床特征支持百日咳诊断。

3.3 诊断与治疗  

3.4 疫苗接种

4. 小结

本文作者为首都医科大学附属北京儿童医院新生儿中心郭丹和李耿，本文已经发表在《儿科学大查房》上。

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