杨涛，男，副主任医师，北京市海淀医院肾内科副主任，海淀区高层次卫生人才学科骨干，2016年海淀区十大杰出青年。以尿毒症血液透析通路的建立与并发症处理为研究方向。主持和参与多项科研工作，核心期刊以第一作者发表论文30余篇，主编专著1部。目前任北京中西医结合学会肾病分会青年委员，中华医学会北京肾病分会青年委员，北京生物医学工程学会血液净化通路学组委员，北京市海淀区血液净化质控副主任委员，中国医师协会北京血液净化通路分会委员，《中国中西医结合肾病杂志》审稿人。
北京海淀医院杨涛教授：血液透析肥胖患者的血管通路建立问题
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自体动静脉内瘘术后一般6-8周可“成熟”供穿刺使用。根据2014年中国血液透析用血管通路专家共识动静脉内瘘满足以下3个条件即可认为内瘘成熟，即内瘘静脉直径大于5mm、内瘘自然血流量大于500ml/min、内瘘静脉前壁距离皮肤小于6mm。由于工作和生活方式的改变，肥胖患者逐年增多，或虽然部分患者没有达到肥胖症的诊断标准，但脂肪分布异常，前臂皮下脂肪层较厚。部分慢性肾衰竭患者尿毒症部分在内瘘术后8周，虽然内瘘静脉已扩张，但内瘘静脉前壁距离皮肤超过6mm，内瘘静脉皮下位置较深，穿刺操作者无法触及皮下的内瘘静脉，从而不能准确定位穿刺位置，即使穿刺进入内瘘静脉，常规透析用穿刺针因长度所限，也难以在内瘘静脉内潜行足够长度以保证穿刺针的稳固。这样的动静脉内瘘因透析时无法穿刺而没有达到内瘘成熟的标准。
有研究表明，约44%的患者动静脉内瘘术后需要超过一次以上的手术干预措施促进内瘘成熟。
对于肥胖或者前臂静脉位置较深的患者，可以采用以下方法建立血液透析通路：
1.如术前检查欲建立内瘘的静脉距离皮肤大于6mm，但小于10mm，可以试行建立动静脉内瘘，术后内瘘静脉扩张，内径增粗，经过锻炼促成熟，大部分患者内瘘静脉可以成熟供穿刺使用；
2.对于术前检查提示欲行内瘘的静脉深度超过10mm者，可以游离欲吻合静脉约15cm，原静脉位置旁开3-4cm潜行皮下隧道再与动脉建立动静脉内瘘（图1）；
3.对于已经建立建立动静脉内瘘，由于内瘘静脉位置过深无法穿刺者，可以采用以下几种方法解决：
⑴.沿内瘘静脉切去皮下脂肪：采用与内瘘静脉垂直横行切开皮肤消减皮下脂肪的方法，从而使内瘘静脉表浅化。横切口有助于减少术后伤口疤痕对穿刺的影响。且内瘘周围限局性的脂肪清除，有利于内瘘静脉的进一步扩张增粗（图2）；
⑵内瘘静脉周围吸脂，但本种方法可能会损伤内瘘静脉，出血和损伤的风险较大；
⑶.游离已经扩张的内瘘静脉，吻合口处结扎并离断内瘘静脉，切口旁开潜行皮下隧道，重新与动脉吻合建立内瘘；
⑷.游离已经扩张的内瘘静脉，旁位浅置内瘘静脉，不改变原内瘘的动静脉吻合（图3）。
4.建立移植物血管动静脉内瘘：可以采用自体血管移植如大隐静脉前臂移植内瘘或人工血管动静脉内瘘的方式建立动静脉内瘘；5. 当无法建立任何形式的动静脉内瘘时，可以选择的血液净化通路种类包括：带CUFF的中心静脉导管，HeRo透析通路以及前臂桡动脉浅表化等。上述所列的对位置较深的内瘘处理方法，均应注意切口疤痕对内瘘穿刺的影响，注意术中彻底止血，防止术后血肿对内瘘血管的压迫。
▲图1.静脉置于皮下隧道建立内瘘
▲图2.内瘘静脉周围切减皮下脂肪
▲图3.旁位浅置内瘘静脉
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