北京字典价格联盟

【CHC 2016】刘蔚:难治性高血压的药物治疗

心在线2018-06-12 12:18:33

难治性高血压(RH)是指,在改善生活方式基础上,应用了合理可耐受的足量且≥3种降压药物(包括利尿剂),治疗>1个月血压仍未达标,或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。流行病学调查显示,RH发病率为5%~30%。目前来讲,药物治疗仍是RH最重要的一种治疗方法。在中国心脏大会(CHC 2016)上,北京医院刘蔚教授详细介绍了RH的药物治疗。




一、RH的临床特点和评估


RH常见于具有以下特征的人群:基线血压较高;老年和女性;超重、肥胖;不良的生活习惯,如过量食盐摄入、吸烟、饮酒、紧张等;合并其他疾病,如慢性肾脏病、糖尿病、左心室肥厚等;睡眠呼吸暂停综合征、继发性高血压。


RH的病因和病理生理机制复杂,而且影响血压因素众多,如血压测量是否准确、生活方式是否改变、药物治疗是否合理、剂量是否合适、是否有伴随疾病的影响、是否存在继发性高血压的病因等。因此,首先应明确血压水平符合诊断标准,其次应明确导致RH的病因。


血压控制不佳的高血压患者应进行常规检查(如身高、体重、血尿常规等)和特殊检查(如肾动脉超声和CT、肾上腺CT等)。


二、治疗RH常用的降压药物


治疗高血压的常用药物,如利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、α受体阻滞剂都可以用于治疗RH。


通常认为,由ACEI/ARB+CCB+利尿剂组成的三药联合方案适合于多数RH患者。经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标,可以考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂,但加用哪种药物疗效最佳尚缺乏充分研究。


PATHWAY-2研究结果表明,将螺内酯作为第4种降压药较其他药物能够更显著的降低血压水平,进而提高降压达标率。这一研究证实了RH的根本原因是钠潴留,即使患者已经使用了利尿剂。螺内酯增加钠的排泄,在RH的治疗中有重要作用。


除了以上提及的几种降压药物之外,临床上还有其他几类药物也可以用于降压治疗,包括中枢性降压药(可乐定、甲基多巴)、如交感神经末梢阻滞剂(如利血平、胍乙啶)、直接血管扩张剂(如肼屈嗪、硝普钠)、ATP敏感性钾通道开放剂(如二氮嗪、吡那地尔)、硝酸酯类药物和固定复方制剂(如北京降压零号、珍菊降压片)。


需要注意的是,在服用降压药物的同时,应避免服用引起血压升高的药物,主要包括交感神经兴奋药(如去甲肾上腺素、多巴胺)、抗抑郁药(如丙咪嗪)、肾上腺皮质激素(如地塞米松)、非甾体抗炎药(如吲哚美辛、布洛芬)、某些抗微生物药(如头孢类)、免疫抑制剂,以及抗感冒药、减肥药、酒精等。


三、RH的药物治疗原则


在2013年《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中,RH药物治疗原则为:(1)停用任何可能干扰血压的药物,无法停用时应减至最低剂量;(2)正确使用利尿剂;(3)合理的联合用药(包括单片固定复方制剂),选用不同降压机制的药物,以达到最大降压效果和最小不良反应;(4)尽量选择长效制剂,可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压,提供24小时的持续降压效果,改善患者的依从性;(5)遵循个体化原则,必须根据患者具体情况和对药物的耐受性,以及降压药物的机制,选择适合患者的降压药物。药物选择流程,如图1。



图1


临床实践中有两个问题需要特别注意。首先,降压药的作用与剂量相关,随着剂量的增加,降压作用增强(图2)。其次,即使是同类药物,但不同的ARB降压效果也不同。



图2


指南中明确了单药和联合方案的推荐地位,应逐级增加降压强度。对于显著血压升高、心血管风险为高危和极高危的患者,推荐联合治疗(图3)。另外,无论是单药治疗,还是联合治疗,足量是重要的调整方案之一。



图3


总之,RH治疗的关键在于,确定是否为真正的RH、生活方式是否已经改善、降压药物选择和剂量是否正确、是否排除了继发性高血压。只要密切关注了这四点,大多数的RH患者并不难治。




心在线 专业平台专家打造
 编辑 李国庆 ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强

↓↓↓ 点击下方"阅读原文" ,进入官网