【CHC 2016】刘蔚：难治性高血压的药物治疗

难治性高血压（RH）是指，在改善生活方式基础上，应用了合理可耐受的足量且≥3种降压药物（包括利尿剂），治疗＞1个月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。流行病学调查显示，RH发病率为5%~30%。目前来讲，药物治疗仍是RH最重要的一种治疗方法。在中国心脏大会（CHC 2016）上，北京医院刘蔚教授详细介绍了RH的药物治疗。

RH常见于具有以下特征的人群：基线血压较高；老年和女性；超重、肥胖；不良的生活习惯，如过量食盐摄入、吸烟、饮酒、紧张等；合并其他疾病，如慢性肾脏病、糖尿病、左心室肥厚等；睡眠呼吸暂停综合征、继发性高血压。

RH的病因和病理生理机制复杂，而且影响血压因素众多，如血压测量是否准确、生活方式是否改变、药物治疗是否合理、剂量是否合适、是否有伴随疾病的影响、是否存在继发性高血压的病因等。因此，首先应明确血压水平符合诊断标准，其次应明确导致RH的病因。

血压控制不佳的高血压患者应进行常规检查（如身高、体重、血尿常规等）和特殊检查（如肾动脉超声和CT、肾上腺CT等）。

治疗高血压的常用药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、α受体阻滞剂都可以用于治疗RH。

通常认为，由ACEI/ARB+CCB+利尿剂组成的三药联合方案适合于多数RH患者。经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标，可以考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂，但加用哪种药物疗效最佳尚缺乏充分研究。

PATHWAY-2研究结果表明，将螺内酯作为第4种降压药较其他药物能够更显著的降低血压水平，进而提高降压达标率。这一研究证实了RH的根本原因是钠潴留，即使患者已经使用了利尿剂。螺内酯增加钠的排泄，在RH的治疗中有重要作用。

除了以上提及的几种降压药物之外，临床上还有其他几类药物也可以用于降压治疗，包括中枢性降压药（可乐定、甲基多巴）、如交感神经末梢阻滞剂（如利血平、胍乙啶）、直接血管扩张剂（如肼屈嗪、硝普钠）、ATP敏感性钾通道开放剂（如二氮嗪、吡那地尔）、硝酸酯类药物和固定复方制剂（如北京降压零号、珍菊降压片）。

需要注意的是，在服用降压药物的同时，应避免服用引起血压升高的药物，主要包括交感神经兴奋药（如去甲肾上腺素、多巴胺）、抗抑郁药（如丙咪嗪）、肾上腺皮质激素（如地塞米松）、非甾体抗炎药（如吲哚美辛、布洛芬）、某些抗微生物药（如头孢类）、免疫抑制剂，以及抗感冒药、减肥药、酒精等。

在2013年《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中，RH药物治疗原则为：（1）停用任何可能干扰血压的药物，无法停用时应减至最低剂量；（2）正确使用利尿剂；（3）合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），选用不同降压机制的药物，以达到最大降压效果和最小不良反应；（4）尽量选择长效制剂，可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时的持续降压效果，改善患者的依从性；（5）遵循个体化原则，必须根据患者具体情况和对药物的耐受性，以及降压药物的机制，选择适合患者的降压药物。药物选择流程，如图1。

图1

临床实践中有两个问题需要特别注意。首先，降压药的作用与剂量相关，随着剂量的增加，降压作用增强（图2）。其次，即使是同类药物，但不同的ARB降压效果也不同。

图2

指南中明确了单药和联合方案的推荐地位，应逐级增加降压强度。对于显著血压升高、心血管风险为高危和极高危的患者，推荐联合治疗（图3）。另外，无论是单药治疗，还是联合治疗，足量是重要的调整方案之一。

图3

总之，RH治疗的关键在于，确定是否为真正的RH、生活方式是否已经改善、降压药物选择和剂量是否正确、是否排除了继发性高血压。只要密切关注了这四点，大多数的RH患者并不难治。