肺栓塞—一种需要高度重视的临床急症

肺栓塞——需要我们高度重视的临床急症

肺栓塞——需要我们高度重视的临床急症

肺栓塞（PE）：此类疾病以前认为是少见病，但随诊对本病的认识加深，以及随着D- 二聚体、动脉血气分析、超声心动图、下肢深静脉彩超、肺动脉CT 等相应检查的应用，本病现在成为常见病。肺栓塞在每个科室都可能发生，往往起病急，发展快，在临床死亡原因中居第三位。大庄医院每年都能碰到多例此类病人。

肺栓塞（PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺栓塞的高危因素有哪些？

1、年龄：年龄是PE的独立危险因素，肺栓塞的发病率随年龄的增长而上升，80岁以上的发病率是50岁以下的8倍。老年人的血管内膜粗糙，内膜受损增多，产生促凝血物质增加，常合并心脑血管疾病或肿瘤，而这些疾病与血栓形成密切相关。

2、下肢深静脉血栓（DVT）：引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓的形成，其中大部分来源于下肢腓静脉以上的深静脉。缺乏活动如老年瘫痪、病重、术后长期卧床，下肢静脉曲张、肥胖等。由于丧失肌肉的按摩动作，降低静脉血流的驱动力，血流瘀滞、静脉血管壁损伤以及高血凝状态造成。现已成为PE发病的主要基础病因。

3、凝血机制异常：恶性肿瘤：发生机制考虑与凝血功能改变有关。妊娠：妊娠妇女发生肺栓塞症多发生于早孕期及围产期，可能与妊娠造成下肢及盆腔静脉回流减慢有关。口服避孕药：能引起凝血因子、血小板、纤维蛋白原等在血液中的变化，改变血脂水平，促进静脉血栓形成。口服避孕药的妇女PE的发生率比不口服避孕药者高4-7倍。

4、创伤骨折、手术、检查或介入性治疗等形成外源性栓子：如股骨、胫骨等长骨的骨折、骨盆骨折造成的脂肪栓子，头颅、胸部、腹腔镜、人工气腹或心血管造影等造成的气栓，分娩时的羊水等。

5、心肺疾病：有心房颤动及（或）心力衰竭的慢性心肺疾病，其心内壁血栓造成PE。

6、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合合并PE较为常见，其主要机制类似于Ⅱ型及Ⅲ型超敏反应，引起血管壁损伤和血液高凝状态。另外，患者体内持续产生针对自身细胞核抗原的自身IgG抗体，形成大量循环免疫复合物，沉积在肾小球、关节、皮肤及其他器官的毛细血管。进而引起广泛而严重的小血管炎性损伤。有研究表明，抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物、抗心脂抗体等是发生动脉及静脉血栓的高危因素。                                            肺栓塞的诊断：

临床表现：不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，咯血等。体征：呼吸急促，发绀，心动过速，血压下降甚至休克，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，或伴有下肢的肿胀疼痛，色素沉着等。辅助检查：1、血液检查：白细胞计数增高，红细胞沉降率增快，乳酸脱氢酶增高，常表示有肺梗死发生。2、心电图：既往无相关疾病，突然出现的右室负荷增重表现，肺性P波、电轴右偏、右束支传导阻滞、STⅡ、Ⅲ、AVF急性偏移、T波倒置；发病数小时后出现SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ导联S深波、Ⅲ导联Q 显著和T波倒置，出现此类表现，对诊断价值较大。3、动脉血气：大部分病人表现低血氧，PaO2常低于80mmHg,其可提示栓塞的程度；低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大。4、D-二聚体：敏感性高而特异性差，若<500ug/L,有排除的价值。全胸片：肺动脉高压症、右心扩大征、肺野局部片状阴影。5、下肢深静脉超声：确诊深静脉血栓形成最简便的方法。5、确诊：肺部CT、磁共振显像、肺动脉造影等。诊断思路：当患者属于易栓患者，应考虑行D-二聚体检查，当D-二聚体检查结果偏高，则建议其行CT-PA检查；若患者无须CT 检查，则应注意观察患者是否有以下症状：无法解释的呼吸困难、胸闷、咯血、一过性晕厥、呼碱、无法解释的低氧血症、单侧肢体肿胀等。无上述症状时，应随访D-二聚体，当D-二聚体进行性升高时(>500ug/L)，进行CT-PA检查。

肺栓塞的治疗:肺栓塞的治疗方法有一般处理与呼吸循环支持、溶栓抗凝疗法、介入疗法、外科手术等。

1、一般处理与呼吸循环支持治疗：（1）对PE患者应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；（2）卧床休息，避免用力排便，以免促进深静脉血栓脱落；（3）改善呼吸，必要时无创通气或气管插管维持有效呼吸功能。                               2、溶栓治疗：（1）主要适用于大面积PE病例。对于次大面积PE，若无禁忌证可考虑溶栓，常用药物仍是尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓治疗时间48h内效果最佳，但对于有症状者6-14h内溶栓仍可获益。                                                                                3、抗凝治疗：（1）抗凝治疗是PE的基础治疗，可有效地防止血栓再形成和复发，临床上常选用低分子肝素，由于低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但导致出血的发生率较低，且无需常规监测活化部分凝血激酶时间；临床疑诊PE时，即可使用普通肝素或低分子肝素进行抗凝治疗。在低分子肝素应用同时幵始口服华法林，国际标准化比值在2.0∽3.0之间，停用低分子肝素。                                                                               其他治疗：肺动脉血栓摘除术。肺动脉导管碎解和抽吸血栓。放置腔静脉滤器。　                                                   

预后：预后取决于肺血管栓塞的部位、大小、原有肺功能及治疗情况。临床明显的PE未经治疗，住院病死率达30％，经治疗者则死亡率为2％，近10％病人在急性期死亡，其中75％在发病后1h死亡，其余的25％在48h内死亡。大多数肺栓塞可在血凝块破碎、脱落和蛋白溶解作用下消除，或血栓在原部位机化，肺动脉血流动力学逐渐改善，经过2-8周恢复到原来水平。     肺栓塞的预防分三級。一级预防是正常人的预防，防止长时间肢体不活动，如长时间静坐、乘飞机、坐车，要间隔1个小时注活动下肢；防止外伤，按摩不能粗暴。二级预防是指高危人群的预防，对下肢静脉炎、静脉曲张及时治疗；手术后的病人要早下床活动，促进血液循环，骨科关节置换术后药物抗凝预防。三级预防是指发生肺栓塞，要及时抗凝甚至溶栓。肺栓塞复发者要长期抗凝治疗，必要時安裝下腔静脉滤器。　

参考文献

[1] 葛军波、徐永健。内科学第8版，北京：人民卫生出版社，2013..3

[2] 陈秀梅，卢新政。2008年欧洲肺栓塞诊疗指南解读，心血管疾病进展。2009,30（3）

[3] 刘仁树，黄建群。现代急症内科学，人民军医出版社 2003.5

泗县大庄镇中心卫生院（张峰）

2017年4月19日