病例分享｜刘利平：替格瑞洛用于ACS左主干分叉病变的处理

『推荐理由』左主干病变是介入过程中不容有失的病变。随着介入技术及器械的进步，无保护左主干目前已不再是介入手术的禁区，但仍然考验着术者的策略、器械选择及操作技术。本病例中靶病变位于左主干末端，并且前降支和回旋支都有弥漫性长病变。患者拒绝外科手术。PCI术者采取Culotte双支架术处理该分叉病变，最终完成FBK，总共植入3枚长支架。ACS病变部位存在血栓，复杂操作易导致急性血管闭塞，属于高危病例，因而采用指南优先推荐的替格瑞洛能进一步降低血栓事件和心血管死亡率。

病史资料（女，48岁，52 Kg）

就诊时间： 2016年6月。

患者主诉： 胸痛9天。

现病史： 休息状态突然胸痛（9天前），位于胸骨后，伴有大汗，持续1小时。

危险因素： 高血压3年，2型糖尿病3年未服药。

既往史： 高血压3年，2型糖尿病3年未服药。外院行冠脉造影结果示：LM远段不规则病变，LAD开口85%狭窄。中段100%闭塞。回旋支OM发出后100%闭塞，OM近端80%狭窄。RCA近端不规则病变。

个人史： 吸烟史10年，每天40～60支。

体格检查： 体温36.3℃，脉搏68次／分，呼吸19次／分，血压110/80 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音轻，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率68次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查： 【cTnⅠ】0.55 ng/ml；【CK-MB】10 U/L；【血生化】Scr 52.5 μmol/L，K⁺ 4.0 mmol/L；【血常规】WBC 7.22×10⁹/L，N 65.1%，HGB 146.10 g/L。

入院心电图： V₁，V₂，V₃，R波增生不良。

彩色超声诊断报告： 左室径 47 mm，EF48%。左室前壁，前间隔基底段至心尖段运动幅度减低。

初步诊断

诊断依据： 胸骨后疼痛伴大汗持续1小时，肌钙蛋白增高。

病症： 1、冠心病、NSTEMI、心功能Ⅰ级（Killip分级）；2、高血压病3级，极高危组；3、2型糖尿病。

危险评估： 既往有高血压，糖尿病，血管病变重，冠脉病变重。

给药情况： 1）拜阿司匹灵 100 mg qd；2）倍林达 90 mg Bid；3）可定 10 mg qn。

冠脉造影

造影时间： 入院第五天。

造影前用药： 造影前给予肝素3000单位，造影中追加肝素2000单位。

造影结果（一）： LM远段不规则病变，LAD开口85%狭窄。中段99%次全闭塞。回旋支OM发出后99%次全闭塞，OM近端80%狭窄。

造影结果（二）： 右冠近段不规则病变，前向血流TIMI 3级，远段向LAD、LCX远段发出侧支，血流TIMI 1级。

造影结论及应对策略： LM远段不规则病变，LAD开口85%狭窄。中段99%次全闭塞。回旋支OM发出后99%次全闭塞，OM近端80%狭窄。右冠近段不规则病变，前向血流TIMI 3级，远段向LAD、LCX远段发出侧支，血流TIMI 1级。造影后向患者家属交代病情，患者家属拒绝搭桥，与家属沟通后决定做介入治疗。

手术过程

手术时间： 入院第四天。

术中用药： 术中追加肝素2000单位。

术式： 拟对LM-LAD-LCX分叉病变处行Culotte术式。

手术过程（一）： BMW导丝在顺利通过LAD闭塞病变到远端，用2.0×15 mm Sprinter球囊扩张。

手术过程（二）： BMW导丝在顺利通过LCX闭塞病变到远端，用2.0×15 mm Sprinter球囊扩张。

手术过程（三）： 复查造影闭塞病变处开通，但LCX主支细小，故闭塞病变处决定不予植入支架治疗，拟LM-OM行支架治疗。

手术过程（四）： LCX支架定位，于左主干－OM植入3.0×36 mm PARTNER支架；回旋支导丝穿支架网眼到达LAD远段，2.0×15 mm Sprinter球囊扩张。

手术过程（五）： LAD中段支架定位，于LAD中段植入2.5×36 mm PARTNER支架；LM-LAD支架定位，与中段支架串联于左主干－LAD植入3.0×36 mm PARTNER支架。

手术过程（六）： LAD、LCX支架分别进行后扩张，LAD-LM（3.5×15 mm NC Sprinter球囊 14 atm）、LCXLM（3.0×15 mm NC Sprinter球囊 14 atm 行对吻扩张）。

手术总结：

术后16小时： 术后16小时突然出现胸痛，伴有气短，不能平卧休息。双肺呼吸音轻，双肺底可闻及少量湿性啰音。心音有力，律齐，心率85次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查： 【cTnⅠ】5.92ng/ml；【Npro-BNP】1901 pg/ml。

考虑心功能不全，给予利尿、扩血管治疗后气短症状减轻。

PCI术后及随访

术后给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；瑞舒伐他汀 10 mg qd；氢氯噻嗪 25 mg qd； 螺内酯 20 mg qd；琥珀酸美托洛尔 23.75mg qd；阿卡波糖 50 mg 3次／日；瑞格列奈 1 mg 3次／日。

出院心电图：

病例总结

患者为中年女性，有吸烟史，糖尿病史3年，有心力衰竭；冠脉造影提示左主干+多支病变，且为分叉病变。本患者合并多种危险因素，血管病变复杂，应当是CABG适应证，但是患者强烈要求行介入治疗，经与家属及患者反复沟通，对LM+LAD+LCX行PCI治疗。LM远段不规则病变，LAD开口85%狭窄。中段99%次全闭塞。回旋支OM发出后99%次全闭塞，OM近端80%狭窄。右冠近段不规则病变，前向血流TIMI 3级，远段向LAD、LCX远段发出侧支，血流TIMI 1级。总共植入3枚长支架。病变部位存在血栓，复杂操作易导致急性血管闭塞，属于高危病例，因而采用指南优先推荐的替格瑞洛能进一步降低血栓事件和心血管死亡率。

医生介绍

刘利平，山西省大同市煤矿集团公司总医院心内科Ⅰ病区主任，主任医师。1993年7月毕业于华北煤炭医学院医疗系。2000年在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心进修学习心血管专业及心脏介入治疗，是山西省医学会心血管分会青年委员。由山西省卫生厅首批认定具有心脏病介入诊疗医师资质。目前已开展心律失常射频消融手术、永久起搏器安装，完成冠状动脉造影1600余例，冠心病介入支架植入术1000余例。2009年开展了远程心电监护诊断心律失常。2010年首先在大同地区开展安装三腔起搏器治疗心衰。2011年在雁同地区率先开展了急性急性心肌梗死急诊介入治疗，及主动脉球囊反搏术在急性心肌梗死中的应用，年完成急诊病例110余例，全省名列前茅。主持的“射频消融治疗室上性心动过速、心脏起搏器治疗缓慢性心律失常、冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗冠心病”三项科研成果获同煤集团科技进步二等奖。2005、2006、2007年被评为先进个人，2009年被评为集团公司授予“矿山青年标兵”称号。2012年急性心肌梗死的急诊介入治疗获得同煤总医院科技特别突出贡献奖，获得同煤集团科技一等奖。2013年获大同市医德医风先进标兵。

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