黄岚教授：心力衰竭器械治疗进展

2017 年中国国际心力衰竭大会于 3 月 10 日在北京国际会议中心举行，本次会议上，来自第三军医大学全军心血管内科研究所的黄岚所长就「心力衰竭器械治疗进展」进行了精彩演讲。

目前的器械治疗心衰，主要集中在以下 5 个方面：

心脏再同步化治疗 (CRT)

1.  左心室四极导线技术

MORE-CRT 研究显示：四极心室导联可提高 CRT 的疗效和安全性，实现左室多部位起搏，纠正心脏传导延迟、改善心功能

2012 年 EHRA/HRS CRT 植入及随访专家共识指出：四极导线有效降低左心室起搏阈值，降低导线脱位风险，降低膈神经刺激，改善患者 CRT 术后血流动力学，提高 CRT 反应率。

2.  左心室内膜起搏技术

左心室内膜起搏是从心内膜向心外膜的心室激动传导模式。ALSYNC 研究采用左心室内膜起搏技术，随访 12 个月显示电极植入成功率达 90%。

优势：植入成功率高；起搏阈值低；主动固定电极稳定性好；降低膈神经刺激；更多的起搏点选择；更符合生理情况。

存在问题：有血栓形成及栓塞并发症，需长期抗凝治疗；电极对二尖瓣功能有影响；有二尖瓣相关感染性心内膜炎的风险；手术难度较高。

3.  无导线起搏技术

2014 年 WISE-CRT 研究采用无导线左心室内膜起搏，其结果显示：双心室起搏比例达 92%；QRS 波时限较右心室减少 42ms；约 2/3 患者心功能分级较前改善一级；EF 升高；无血栓事件发生。

无导线起搏技术同样具有左心室内膜起搏技术的优势。

局限性：有缺血性心肌病左心室瘢痕起搏不成功的可能；手术技术及相关设备不够成熟；无导线连接，难以直接评估左心室电极各项参数；有血栓风险。

肺动脉压力检测技术

直接肺动脉压力监测有利于帮助判断 HF 的风险，及时发现 HF 恶化，并指导调整 CRT 参数和临床药物使用。

CHAMPION 研究证实：与传统临床管理相比，基于肺动脉压力联合传统信息管理的 HF 患者再住院率降低 43%，全因住院率降低 30%；患者死亡率降低 53%，患者的预后改善明显。

心衰的埋藏式心脏复律除颤器（ICD）

系列多中心临床试验证明 ICD 降低 SCD 发生率，在 SCD 的一级、二级预防治疗有良好的疗效。

全皮下 ICD（SICD）包括一个脉冲发生器，皮下感应电极和约 8 cm 的电极线圈，无程序刺激和起搏功能全部植于皮下，无血管和心内操作，无需 X 线指导。

2013 年，Weiss 报道 330 例患者随访 11 个月，SICD 有效终止了 38 次室性心动过速或心室颤动事件，180 天随访无并发症概率为 92.1%，这首次证实 SICD 和传统 ICD 同样安全有效。

迷走神经刺激术（VNS）

1.  刺激迷走神经技术

ANTHEM-HF 试验使用 VNS 治疗装置刺激右侧或左侧迷走神经，结果显示 70% 的患者 NYHA 心功能分级得到改善；但 NECTAR-HF 研究采用假手术对照首次评估右侧 VNS 的安全性和疗效，6 个月后发现 VNS 组和对照组各项客观终点无差异。这表明刺激迷走神经治疗 HF 的长期有效性和安全性尚不明确，需要更多的研究评估。

2.  心肌收缩力调节器（CCM）

CCM 通过心室绝对不应期发放脉冲，增加钙离子通道释放，从而改善 HF。CCM 至今已植入 1000 多例患者，适用于症状性 HF、左室功能不全和窄 QRS 患者。

左心室辅助装置（LVAD）

ROANDMAP 研究显示：NYHA Ⅲ/Ⅳ级 HF 患接受 LVAD 治疗后 1 年存活率与 6 分钟步行距离优于最佳药物治疗者；患者心功能改善Ⅰ或Ⅱ级。

1.  经皮左心室辅助装置（PLVAD）

PLVAD 因其具有植入创伤小、无需体外循环、操作简单的特点，是未来发展的方向。PLVAD 有 TandemHeart pLVAD 系统和 Impella 体外循环支持系统两种。

2.  体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO 简称肺膜，其技术源于心外科的体外循环（CBP），是 CBP 技术范围的扩大和延伸，可对需要外来辅助呼吸和（或）循环功能不全的患者进行有效的呼吸循环支持。

小结：

1.  四级导线技术、左室内膜起搏、无导线左室心内膜起搏有望提高 CRT 植入成功率。
2.  肺动脉压直接监测技术有利于指导 HF 的管理和改善预后。
3.  心肌收缩力调节器和迷走神经刺激治疗是 HF 的有益尝试，但需更多的循证研究。
4.  LVAD 和 ECMO 临床应用越来越多，可能成为终末期 HF 及心脏移植过渡的有效措施。