直线吻合器在胃癌腹腔镜手术中的应用

本文原载于《中华胃肠外科杂志》 2016年第8期

1994年，日本的Kitano等^[1]首次将腹腔镜技术应用于胃癌的手术治疗。此后20多年间，接受腹腔镜手术治疗的胃癌患者越来越多，其已经成为胃癌手术治疗的重要手段，在东亚等国尤其如此。最初胃癌的腹腔镜手术多是通过"腹腔镜辅助"的途径来完成的，即通过辅助小切口来完成消化道的重建。其优势在于术者可以按照开放手术的习惯进行消化道的重建，利于掌握。随着腔镜技术的成熟与发展，全腹腔镜手术现在逐渐成为研究的热点^[2]。全腹腔镜手术需要在镜下完成消化道的重建，而在开放手术和腹腔镜辅助手术中应用广泛的圆形吻合器，在全腹腔镜手术中应用受到限制。诸多利于全腹腔技术圆形吻合器的方法被提出，如：反穿刺法、经口吻合器钉砧头置入(OrVil)等，但是操作过程往往比较复杂^[3]。直线吻合器的应用极大地促进了全腹腔镜手术的发展。和圆形吻合器相比，直线吻合器在腔镜手术中能够通过Trocar进入腹腔，操作方便，吻合器的钉仓也更易置入消化道中^[4]。且在操作过程中不会影响气腹压力的维持。目前常用的胃癌全腹腔镜手术消化道重建方式如三角吻合、食管-空肠侧侧吻合(Overlap吻合)等都是通过直线吻合器完成的。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心从2013年开始，在胃癌的腹腔镜手术中广泛应用直线吻合器进行消化道重建，本文旨在总结我中心在腹腔镜胃癌手术消化道重建中直线吻合器应用的情况，并从理论角度提出直线吻合器消化道重建的模型。

2013年7月到2016年5月，在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区接受腹腔镜辅助或全腹腔镜胃切除手术且采用直线吻合器进行消化道重建的胃腺癌患者共196例，年龄(57.1±10.5)岁，男127例，女69例，体质指数为(23.7±2.9)kg/m²，肿瘤长径(3.1±1.6)cm；其中术前化疗者有13例(6.6%)。患者病理分期以T_1-2期患者为主(145例，74.0%)，淋巴结分期以N₀期为主(120例，占61.2%)，整体来看，Ⅰ期患者为114例(58.2%)，比例超过半数。

手术体位均为平卧分腿位。脐下建立观察孔，左、右腋前线肋弓下3 cm、左、右上腹壁共建立4个操作孔，其中，右侧腋前线肋弓下操作孔采用5 mm直径Trocar，其余操作孔均采用12 mm直径Trocar。术中建立气腹后，所有患者根据肿瘤病理分期常规接受腹腔灌洗液检查以评估腹腔游离癌细胞情况。根据患者肿瘤分期及部位分别采取胃切除范围，包括远端胃、全胃及近端胃切除，并分别接受D₁、 D₁+、D₂淋巴结清扫。患者的消化道重建部分采用直线吻合器进行。远端胃切除术后重建方式有BillrothⅠ式重建(包括三角吻合、改良Overlap法等不同方法)、BillrothⅡ+Braun式重建、Uncut-Roux-en-Y式重建和Roux-en-Y式重建，全胃切除术后重建采用Roux-en-Y式重建，近端胃切除术后采用双通道方式重建。腹腔镜辅助手术通过上腹正中辅助切口取出标本，而全腹腔镜手术通过延长脐下观察孔取出标本。

全组患者手术时间(244.3±57.3)min，术中出血量(83.9±71.2)ml；全腹腔镜手术81例(41.3%)，腹腔镜辅助手术115例(58.7%)。胃切除范围方面，远端胃切除、近端胃切除和全胃切除分别为162例(82.7%)、10例(5.1 %)和24例(12.2%)；术中联合脏器切除仅2例(1.0%)；淋巴结清扫数量(26.9±11.0)枚。手术根治性方面，2例(1.0%)患者为R₁切除，均为术中腹腔游离癌细胞阳性；余194例(99.0％)均为R₀切除。术后恢复方面，患者住院时间为(15.8±19.3)d。术后胃肠道功能恢复方面，术后首次排气时间、首次进流食时间及首次进半流食时间分别为(3.7±3.2)d、(4.3±5.9)d和(9.8±8.4)d；术后首次拔除腹腔引流管时间为(8.1±5.1) d。有54例(27.6%)发生术后并发症，无手术相关死亡患者。

与圆形吻合器相比，直线吻合器更适用于腹腔镜下消化道重建。尽管1992年Goh等^[5]就首次在腹腔镜下完成了胃空肠吻合术，但直到2002年，Kanaya等^[2]才开始将全腹腔镜下消化道重建应用于胃癌手术。与圆形吻合器相比，直线吻合器能够方便地从Trocar进入腹腔，更易在腹腔镜直视下进行消化道的重建。由于视野的优势使得吻合的效果更加确切。同时，术后腹腔粘连往往也更轻，这使得患者术后胃肠道功能恢复更加顺利。另外，由于现今应用的圆形吻合器吻合线都是两排钉，而腔镜用直线吻合器采用三排钉技术，这使得吻合更为确切、安全。

尽管腹腔镜下直线吻合器可应用于不同吻合口的重建，如食管-空肠吻合、胃-空肠吻合、空肠-空肠吻合等，但是吻合的基本过程是类似的，即在需要吻合的消化道上分别开口，将直线吻合器的钉仓两臂分别伸入两消化道内进行激发，最后再关闭共同开口即可。不同的吻合基本方法类似，但细节存在一定的变化。我们对直线吻合器进行消化道重建的基本形式进行了概括和总结，将其模型化，从理论角度提出了所有可能存在的形式，并结合实际手术过程中的不同吻合方式进行分析，最终得到了以下模型体系。

1．基本形式：

使用直线吻合器进行消化道重建的本质是将吻合器的钉仓两臂伸入两消化道中进行侧侧吻合。其最基本的形式见图1，即两简单消化道的侧侧吻合，两消化道在吻合口附近都没有断端，因此消化道的出入口共有4个。在实际手术操作中可表现为空肠-空肠侧侧吻合(Braun吻合)、胃-空肠短路吻合等具体形式。

2．离断1个消化道出入口：

离断1个消化道出入口后，共余3个消化道出入口及1个消化道离断线存在。根据直线吻合器置入方向的不同，共有2种重建方法。(1)第1种是在远离消化道离断线的位置进行消化道开口，置入直线吻合器的两臂进行吻合；这种方法多用于近端胃切除双通道重建中残胃-空肠吻合口的建立，见图2a。(2)第2种方法是在消化道离断线的位置进行消化道开口，置入直线吻合器的两臂进行吻合见图2b和图2c。这种方法在实际手术操作用可用于远端胃切除Billroth Ⅱ式重建胃-空肠吻合口的建立(见图2b)，以及近端胃切除术双通道重建、远端胃切除术Uncut-Roux-en-Y重建^[6]和全胃切除术Roux-en-Y重建等方式中的空肠-空肠吻合口(Y吻合口)的建立见图2d。

3．离断2个消化道出入口：

离断2个消化道出入口后，共余2个消化道出入口及2个消化道离断线存在。根据离断消化道出入口分布的位置不同，共有2种重建方法。(1)两条离断线分别位于消化道侧侧吻合口的两侧：这种方法中，在其中一条离断线的位置进行消化道开口，置入吻合器的两臂进行吻合。由于这种方法中消化道呈中心对称分布，因此，对吻合器置入方向没有显著影响。这种方法在实际操作中一般被叫做Overlap法重建，多用于食管-空肠吻合以及改良的远端胃切除残胃-十二指肠吻合(见图3a和图3b)^[7]。(2)两条离断线位于消化道侧侧吻合口的同侧：这种情况下，根据直线吻合器置入方向的不同又可细分为两类。第1类是在两个离断线的位置进行消化道开口，置入吻合器两臂进行吻合，见图3c和图3d。在实际手术操作中用于食管-空肠功能性端端吻合(FETE吻合)，见图3c^[8]，以及远端胃切除术残胃-空肠三角吻合(Delta吻合)，见图3d^[2]。第2类是在远离两个离断线的位置进行消化道开口，置入直线吻合器两臂进行吻合，见图3e。这种方法理论上可行，但是在实际操作过程中尚无应用价值。

以上是所有理论意义上存在的直线吻合器进行消化道吻合的各种形式的分析。临床实践中各种具体的吻合方式都是在以上理论形式的基础上形成的。操作中细节的变化包括直线吻合器钉仓置入方向，消化道对称的变化，消化道侧侧吻合时不同侧壁的选择，消化道离断方向，共同开口关闭方法以及吻合器型号的选择等。例如，Kanaya等^[2]创建的三角吻合(见图3d)在理论形式的基础上变化的细节包括：十二指肠离断方向为从后壁向前壁，侧侧吻合选择十二指肠上壁和胃后壁，共同开口采用吻合器闭合，关闭方向和离断线平面垂直等。而福建协和医院黄昌明等^[9]的改良三角吻合则是在Kanaya等的基础上在关闭共同开口时将十二指肠断端一并切除。

吻合中细节的变化会带来不同的效果，如直线吻合器钉仓置入方向根据术者的站位和消化道的方向、位置会有所不同，需根据手术具体情况进行选择。消化道侧侧吻合采用消化道的不同侧壁则需考虑血供、游离程度及周围脏器等因素进行调整。共同开口关闭根据消化道游离程度不同可以选择手工缝合或吻合器关闭。手工缝合对技术要求更高，倒刺缝线的出现为腹腔镜下手工缝合提供了极大便利。吻合器关闭共同开口更为简单省时，但是要求消化道更为游离，一般在胃-空肠吻合、空肠-空肠吻合中采用，而在食管-空肠Overlap吻合中不宜使用。共同开口关闭的方向也会对吻合口的通畅度产生影响。共同开口垂直侧侧吻合口进行关闭，可形成了所谓的"三角吻合"，一般不会出现吻合口的狭窄，而如果共同开口关闭方向和离断线平面平行，就有造成吻合口狭窄的可能。此外选用的钉仓长度也是影响吻合口通畅程度的重要参数。

综上，利用直线吻合器进行消化道重建从手术时间、胃肠道功能恢复及术后并发症等方面来看都是可以接受的。因其在腔镜下易于操作，不同部位吻合过程都是类似的，学习曲线短，提高了手术过程的安全性，值得进一步推广。鉴于此，我们中心近来在开放手术中也采用直线吻合器进行消化道重建。而直线吻合器进行消化道重建的模型可为临床工作提供借鉴。

参考文献（略）

（收稿日期：2016-06-01）

（本文编辑：王静 ）