[2017St.Gallen巅峰对话]主席面对面：谈“精准”、聊“热点”、话“中西”（下篇）

江泽飞主席、Beat Thürlimann主席与记者张婧婧合影

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Türlimann教授：在本届St.Gallen乳腺癌会议中，局部区域治疗集中了许多讨论，即使在会前也是热门话题。从共识来看，初治的乳腺癌可选择手术+活检，也可以先应用新辅助治疗。术前新辅助是一种很好的治疗理念，但也给外科医生、病理医生以及病理信息的获取带来了许多复杂性，整个处理过程缺乏明确的标准。

而对于充满争议的局部治疗，改变治疗顺序或手术范围，将有可能免除后续的放疗。这种放疗如何配合手术的争论很多，但总体上局部治疗是在给手术做“减法”，将放疗作为补充。到底这种思路能否实现比较好的疗效，还存有探讨的空间。

以创新药物驱动的内科肿瘤治疗与局部治疗不太相同。一方面，内科治疗需要新药；另一方面，内科治疗有非常先进的检测诊断工具，比如液体活检不仅可以检测单一细胞，而且可以检测这个细胞中特定信号通路中的特定基因突变。但是，如何将我们得到的肿瘤生物学信息进行转化以指导临床治疗，也存在很多争议之处。

现实是，我们虽然手握新技术，但还不太清楚如何才能将技术真正服务于病人，因此未来这方面需要做的工作还有很多。

江泽飞教授：早期乳腺癌的治疗可能只需要一天，也可能需要15年。当治疗的主题围绕升级和降级或者说“加法”和“减法”的时候，某些早期病人可能一次手术就能治愈，也就是说一天就能达到终身治愈；而某些病人可能需要术前治疗、术后治疗以及延长辅助治疗。

在这种个体治疗充满变化的时代，我们应该更多考虑病人的个体差异。此外，随着科学的进步，诸如液体活检、单细胞检测等技术使我们能够在宏观医学背景下了解到肿瘤的微观情况，有利于治疗过程中更好地监测肿瘤。

同时，除了传统的HER2靶点外，BRCA、PI3K等信号通路相关治疗靶点可能也会加入早期乳腺癌的内科治疗当中。因此，可以说早期乳腺癌的临床诊疗已经进入局部和系统治疗综合的时代。

Thürlimann教授：非常荣幸能够回答这个问题，但我相信我的中国同道江泽飞教授对中国的乳腺癌患者更加了解。在西方，所谓治疗的升级或降级（亦俗成“加减法”）治疗理念接受度比较高。其中所包含的精准指的是在合适的时间，以合适的剂量和持续时间，给予合适的患者合适的治疗。

但是，精准不代表唯一正确。打个比方，足球中的射门，你可以通过更精准的路径得分，可以尝试很多次，但不一定非要按照一个方式。在临床实践中，我们给患者做了很多的MRI、基因检测等等，但可能有些是多余的，因此选择合适的工具才是一项挑战。

由于中国人和西方人在遗传学角度是非同源的，那么诸如老年、BMI高低等因素也会存在差异。精准医学的开展应该根据不同人种进行优化，我们对西方乳腺癌患者的了解比较多，但对中国患者知之甚少，希望能和中国专家有更多的合作。

江泽飞教授：除了科学层面上中西方乳腺癌的情况不同以外，还有政策和文化原因也不能忽视。

第一，因为医保政策关系，中国医生虽然了解了前沿的乳腺癌治疗知识，但由于很多药物没有在国内上市，所以能做的并不多。第二，中西方的药物审批政策也不尽相同，很多新药在国内的审批进度比较慢。但可喜的是，，未来对于新药进入临床可能会有积极的动作，希望我们能尽快够摆脱精准有余、医疗不足的尴尬局面。

在文化信仰方面，由于中国文化多年的传统积累和原来不发达的观念，使得我们都认为治疗越多越好。现在，以St.Gallen会议为代表的“减法”理念逐渐开始被接受。但我们有时候可能“减不掉”，比如说，有些化疗4个周期和6个周期差不多，以国内的习惯为了不留遗憾可能就选择多一点，而西方国家觉得4个周期够了就行。

在治疗责任方面，如果有严格医疗法规和制度，大家可以互相认可，共同承担风险。那么有些时候可以不化疗就不化疗。但是，国内有时候会面临这种问题：给予化疗，出了问题没责任；不给化疗，万一有问题可能担不起。

可能还会有国内的同道会说，虽然化疗也行，不化疗也行，但还是做化疗。从这点上看，随着循证医学时代慢慢走向精准，我们需要理念的转变。另一方面，我们需要学习、理解国外的先进经验，但是还要结合实际情况，合理做好治疗的“加减法”。不要一味去叠加过多治疗，但也不能在证据不足的情况下，轻易去掉一些比较成熟或可能有效的治疗。

Thürlimann教授：就政策而言，任何不能切实用于患者的医疗进步和创新都没有价值，科学的进步如果对患者是不可及的，那就没有用。现在在很多国家，。

根据药物的可及性选择治疗手段并不是肿瘤医生的职责或专长，。对于医生来说，最的困扰是尽管知道某个药已经存在也很管用，但就是没被批准而不能用。

因此，，这也是目前改进医疗的努力方向。

江泽飞教授：如何看待临床研究和临床实践也非常值得我们思考。现阶段我们主要是从临床试验中收集治疗数据，而真实世界数据却很少用来帮助医生决策。

在考虑某个具体患者一线治疗方案的时候，可以看到不同的临床研究，有的显示A治疗优于B治疗，有的显示B治疗优于C治疗，临床中时常会在选择方案的时候纠结。在精准医学的时代，基因大数据和真实世界数据联合起来，或许能告诉我们更多有用的信息。

Thürlimann教授：我完全同意江教授的观点，这正是我们梦寐以求的。在评估肿瘤的时候，我们得到的结果往往是一张静态图。但现实确在动态变化。

依靠精准医学带来的变革，有助于将好药用在最能获益的患者身上，从而可以减少治疗花销，避免了毒性事件。这是未来的方向，而我们正在朝这个方向迈进。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）