CIT2017丨蒋峻：量身定做DK-Culotte术式核心要点分析

我们知道，对分叉病变而言，边支血管大小、边支开口狭窄程度和类型是决定分叉病变单支架术或双支架术的重要参考依据。患者若为假性分叉病变不需双支架治疗，当分型后确认为真性分叉病变时则应考虑双支架术。至于究竟是否需要双支架术，取决于边支血管直径和狭窄病变的类型。如边支直径大于2.25 mm且为非局限狭窄或狭窄小于50％时，首选双支架，狭窄不小于50％时首选必要时T支架术，次选双支架。

从适应证分析，DK-Culotte适用于Y型病变：即MV与SB夹角＜70°，MV直径≈SB直径。在具体操作过程中，有如下要点需要注意：

1. 首先要选取单元环扩张能力大的支架，避免“腰征”现象，这样可以避免对远期效果造成影响。不同支架的单元环扩张能力不同（图1），可以看到不同的支架单元环扩张能力有所差异。

图1.不同支架的单元环扩张能力

2.第一次Rewire时，先将导丝在体外将头端塑性成U型，送入边支支架深部，之后回撤钢丝到血管嵴（图2），于主支开口中下1/3处（或靠近分叉血管嵴）穿越边支支架网孔进入主支（图3）。

3. 第二次Rewire时，以U弯技术将钢丝送入主支血管深部（图4），再后撤该钢丝至血管嵴水平（图5），于边支开口中下1/3处或靠近嵴穿越主支支架网孔进入边支血管（图6）。第二次Rewire一定要从远端网孔，保证分叉嵴无多余的钢梁（图7）。

图7. 远端网孔进入示意图

蒋峻教授通过分析一则典型分叉病变病例，详解DK-Culotte术式的操作过程。首先在前降支、对角支分别置入导丝；其次非常重要的环节是在主支预埋保护性球囊（这样的话一旦Culotte失败时可以改做Crush），边支支架定位（支架近端微突入主支）后将边支支架释放；另送一根导丝U弯通过对角支支架；将U弯导丝缓慢回撤，靠近分叉嵴部穿越支架网眼进入前降支血管远端；此时可以进行第一次球囊对吻，选用与血管直径匹配的两个NC球囊，球囊近端Mark于POC区对齐，边支球囊先高压扩张，随后主支球囊扩张，序贯对吻并同步减压；然后将主支支架释放；再次使用U弯钢丝技术靠近分叉嵴部交换导丝进入对角支血管远端；两枚NC球囊行最终对吻扩张（同步减压），最终成功完成该例手术。