研究分享 I ICU谵妄管理，从ABCDEF集束做起！

写在最前：

很开心又和亲爱的各位花粉们相约于协和慧眼之雾里看花的公众平台上，一起探讨ICU谵妄的那些事儿，分享知识之于小编本身是一种成长，亦是一种快乐！

医学发展的巨轮永不停歇，造就了这个知识不断更新的时代。这得益于临床医护人员在科研、循证、实践领域所做出的不懈努力，为患者带来了福音，我们作为其中一员，要跟上发展，并努力做出自己的贡献。

从最初的“ICU精神病”、“ICU综合征”，到如今因其极高发生率和严重危害度而受到医护人员广泛关注的“ICU谵妄”；从最初的“SAT（觉醒试验）”、“SBT（自主呼吸试验）”、浅镇静理念以及早期活动等理念的提出，到随后的“ABCDE集束”策略，再到今天日臻完善的“ABCDEF集束”策略，无不印证着重症医学领域的不断进步。

今天，让我们一起继续学习一下ICU谵妄管理中的ABCDEF集束策略。

图1   2010年Ely团队提出旧版的ABCDE集束策略，包括A+B（每日唤醒和呼吸同步训练）、C（镇静选择）、D（谵妄监测与管理）以及E（早期活动和环境管理）五个方面

图2   2015年Ely团队将谵妄管理集束策略从ABCDE集束更新为ABCDEF集束后，其内容主要增添了以下两点：

（1）A（Assess Preventand Manage Pain）：疼痛评估、预防以及管理

（2）F（Family Engagementand Empowerment）：许可家庭成员参与

       2013年PAD（疼痛、躁动、谵妄）指南明确指出，疼痛、躁动以及谵妄三者之间是存在明确相关性的^[1]，正因此新版ABCDEF策略特地加入了对患者疼痛的评估以及管理一项。在普通内外科病人中，医护人员通常采用疼痛视觉模拟评估法来评估患者疼痛程度，但ICU患者的特殊性决定了这一方法对于很多行机械通气的患者无法适用，所以推荐使用重症患者疼痛观察量表（The Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT）或者行为疼痛评估量表（Behavior Pain Scale, BPS）对ICU患者从面部表情、肢体运动、呼吸机配合度以及肌肉紧张度等方面评估患者疼痛水平（图三），据此调节镇痛药物使用种类及剂量，以预防躁动、谵妄的发生。

图3   BPS疼痛评估量表

   B（Both SAT and SBT） 觉醒试验和自主呼吸试验

      觉醒试验（Spontaneous AwakeningTrails, SATs）和自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trails, SBTs）是需要由医护团队合作执行的。提倡每日根据患者生物节律每日清晨对患者实施唤醒，在保证SAT安全性的前提下，进一步执行SBT，柳叶刀一项研究显示，SAT和SBT的执行可使ICU患者的平均住院日缩短4天，拔管时间提前2天，并显著提高患者出院一年后的生存率^[2]（图四）。

图4   SAT+SBT提高患者1年生存率

然而，医学之所以有挑战，往往在于它的百家争鸣：2015年谵妄镇痛镇静指南（DAS）^[3]中却提出，每日中断镇静对患者来说意义并不大（图五）。

    图5   避免过度镇静，镇静目标可将RASS评分控制在-1~0分，但每日中断镇静效果未明。

  C（Choice of Analgesia and Sedation）：镇痛镇静选择

1. 镇静深度到底该怎样控制？

2010年柳叶刀一项研究尝试不对机械通气患者行镇静措施，结果出人意料——竟然使ICU 住院时间平均降低了9.7天^[4]（图五），这打破了医生们对于行机械通气患者必须行镇静的观念。实际上，为机械通气患者上镇静的初衷是为了增加患者对呼吸机的耐受性，防止焦虑和躁动，所以，现在提出了新的镇静理念——浅镇静理念。小编认为，镇静深度需要考虑到病人的临床实际需要，权衡利弊，绝不可一概而论。

2. 镇静药物的选择

    2013年PAD指南已明确指明，苯二氮卓类药物会增加谵妄发生率，对于存在谵妄风险的患者应避免使用，而右美托咪定可能会对预防谵妄的发生以及谵妄的治疗起到一定效果。

图6   零镇静缩短机械通气患者ICU住院日

  D（Delirium: Assess, Prevent and Manage）：谵妄评估及预防

对患者每日进行谵妄评估，在RASS评分出现波动时进行谵妄的随时监测，是谵妄管理的一项重要措施。国内有医院的重症医学科已开始落实这一推荐。关于谵妄的评估方法，请参照协和雾里看花2016.3.10期“”。

  E（Early Mobility and Exercise）：早期活动

早期活动可缩短患者住院时间，包括早期被动运动与早期主动运动，包括床上坐起，站在或坐在床边以及床旁活动。但国内在应用时出于对安全性以及人力的考虑，落实度不高。国内一些医院可在条件允许的情况下，为患者实施床旁坐轮椅（图七）。

图7   为患者实施床旁坐轮椅

  F（Family Engagement and Empowerment）: 许可家庭成员参与

来自家庭的支持可帮助患者有效应对ICU中陌生的环境，促进患者定向力的恢复，可考虑适当增加家属陪伴时间。

    通过和花粉们分享ABCDEF集束，小编有以下体会，供大家参考：

  集束策略是一个整体，在临床上或出于安全性、人力或一些医护合作性问题，无法全部落实，提高医护人员对谵妄的认识以及加强团队合作迫在眉睫；

  既要大胆接受新的观念，也要考虑临床实际情况，才能做出最佳决策；

  你为患者做了几分，终究会有几分回馈，请相信仁爱、相信护理的力量！

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[1] Barr J，Fraser G L，Puntillo K，et al. Clinical practice guidelines forthe management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the Intensive Care Unit: executive summary[J]. Am JHealth Syst Pharm,2013, 70(1): 53-58.

[2] Timothy D Girard，John P Kress，Barry D Fuchs，et al. Effi cacy and safety of a pairedsedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patientsin intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomisedcontrolled trial[J]. Lancet, 2008,371: 126-134.

[3] Baron R，Binder A，Biniek R，et al. Evidence and consensus basedguideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensivecare medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) - short ,2015-01-20 

[4] Strom T，Martinussen T，Toft P. A protocol of no sedation forcritically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomisedtrial[J]. Lancet,2010, 375(9713): 475-480.

文/ 孙丹丹

北京协和医学院护理学院 14级研究生

指导教师/ 梁涛教授

2016.4.21

编辑/王瑞