中国专家参与制定的国际指南：《2015 HRS\/EHRA\/APHRS\/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识》解读（二）
-
- -
导语：阜外医院张澍教授作为亚太心律学会的代表参与制定了国际上第一个有关ICD程控及测试优化的指南《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》。该指南由四大国际性心电生理学会[美国心律学会(HRS)；欧洲心律学会(EHRA)；亚太心律学会(APHRS)；拉美心脏起搏与电生理协会(SOLAECE)]共同撰写。该指南的英文版同步刊登在Journal of Arrhythmia、Heart Rhythm 、Europace杂志，中文解读版刊登在《中华心律失常学杂志》2016年第5期。我们分三期在微信公众号上刊载该指南的中文解读版，以飨读者。
国家心血管病中心阜外医院心律失常中心主任，中国医师协会心律学专业委员会主任委员，北京医学会心电生理和起搏分会主任委员
第三部分：心动过速治疗参数设置。
ICD治疗的发放可以降低SCD 的发生率。然而ICD电除颤治疗不仅给患者带来疼痛、焦虑、恐惧，而且据既往研究结果显示，无论ICD电除颤是否恰当都可增加患者死亡风险。SCD-HeFT研究结果显示，接受恰当电除颤治疗的患者死亡率增高5倍，而接受不恰当电除颤治疗的患者死亡率增加2倍。因此尽可能避免不必要的电除颤治疗显得尤为重要。ICD能否发放恰当的电除颤治疗取决于患者特征，包括植入适应证、服用抗心律失常药物情况、ICD的程控以及随访情况。对于ICD的程控，更高的VT/VF识别频率、更长的诊断时间、SVT鉴别功能的开启，以及ATP治疗的充分发放，均可减少不必要的电除颤，提高生活质量。ICD程控或可提高患者的生存率。
ATP治疗VT的安全性及其提高生存率的有效性已经得到了整体上的肯定，尤其在预防不必要的电除颤治疗方面。PainFREE Rx II研究最先证实，ATP用于治疗频率188~250次/min的VT是安全有效的。可以大幅降低不必要的电除颤治疗风险（17%）且不增加患者晕厥事件的发生率。研究结果提示，与医生根据经验所设定的个体化程控参数相比，通过VT 的标准化识别并规范ATP治疗参数设定可明显减少ICD放电次数。对于ATP治疗发放的次数，现有的临床证据多支持设置最多给予2次ATP治疗。ADVANCE-D研究提示，每阵ATP设置8~15个刺激脉冲更为有效。PITAGORA ICD研究提示，相对于刺激周长为91%的Ramp治疗， 刺激周长为88%的短阵快速（Burst）治疗能够更有效地终止快VT 。此外，在ICD充电期间给予ATP治疗已被证实是安全有效的。vF持续时间延长可能会导致除颤阈值（DFT）的增高，因此《共识》推荐将VF区的首次除颤能量程控至最高水平。最后，ECOST研究结果表明远程监控可通过早期识别和预防房颤伴快心室率及非持续性VT事件从而有效地预防ICD不必要的放电。《共识》基于以上研究结果，推荐应将ATP设定为一线治疗方法合理设置相关参数。
第四部分：植入术中除颤测试。
早期的除颤测试是ICD植入术的必要环节之一，用于检验ICD的除颤效果及其预防SCD的能力。然而识别失败或除颤阈值高等情况的发生率很低，两者相加不足5%。近20年随着除颤技术的发展，现今ICD释放的最大除颤能量可达35~40J，该能量足以转复VT/VF。因此临床医生对常规除颤测试的价值提出了质疑，尽管缺乏大数据支持，实际手术中进行除颤测试已不足一半。
《共识》叙述了不进行除颤测试的主要原因是顾忌除颤测试可能引起相关并发症，包括：麻醉导致的心肌收缩抑制，呼吸抑制（特别是合并慢性梗阻性肺病及睡眠呼吸暂停的患者）；未经系统性抗凝的房颤患者，除颤测试时房颤转复导致的心腔内血栓脱落，进而引发脑卒中及短暂性脑缺血发作；持续低血压导致脑部灌注不足；由于VF或多次电除颤导致的心脏电机械分离甚至死亡等。《共识》同时也指出，上述并发症的实际发生率极低。RAFT亚组研究、SAFE-ICD研究及TNT-ICD研究结果均支持术中进行除颤测试不增加植入相关并发症的风险。
关于除颤测试对术后除颤效果的影响。《共识》引用了SIMPLE及NORDIC-ICD两大研究结果。SIMPLE研究结果表明除颤测试不能增加除颤的有效性。NORDIC-ICD研究得到相似的结果，即在左胸经静脉植入ICD的患者，除颤测试并不能增加除颤有效性。《共识》基于以上研究结果推荐：左胸经静脉植入ICD的患者术中可不进行除颤测试。同时强调，不进行除颤测试的前提是：确认导线固定及连接良好、感知功能（>5~7mV）及起搏阈值在合理范围内。对于其他诸如梗阻性肥厚型心肌病、离子通道病、右胸经静脉植入或者不确定导线固定位置及功能，或右胸经静脉ICD更换时，《共识》推荐进行术中除颤测试。
目前尚缺乏对除颤阈值测试禁忌证系统性评估的数据。NCDR-ICD研究将高龄、左心室射血分数降低、心功能IV级（NYHA分级）、心房扑动（房扑）/房颤、服用华法林作为高危因素。然而，统计学结果显示这些高危因素与不良事件的关联性并不强。其他注册研究多提倡宽QRS间期，心功能III~IV级，植入CRT患者不进行除颤阈值测试。目前尚无确切的研究数据及临床证据能够准确地识别除颤测试的高危患者。
对于S-ICD，尚无证据显示其免予除颤测试是否安全有效，因此《共识》建议常规进行术中除颤测试。
综上所述，ICD/CRT-D已在临床上普遍应用，但后续程控优化跟进不足，在我国的某些地区甚至缺如。该共识填补了ICD/CRT-D程控优化的空白，基于各大临床研究结果全面系统地给出了标准化程控及优化的指导建议。但还有诸多问题没有解决，如除颤测试的绝对禁忌证等，尚需要进一步总结临床经验。如何指导临床医师做出正确的ICD程控选择任重而道远，更清楚更进一步的指南是急需的。该共识只是一个开始，但确是必要的。我们期待以后有更充足的数据来指导ICD/CRT-D的程控优化。
友情链接