研究分享 I 你需知道的ICU谵妄（2）细则细节！CAM-ICU量表的使用

写在最前：

       ICU谵妄是发生于重症监护病房（简称ICU）中的谵妄，是由于ICU患者经历的一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。  ICU谵妄具有较高的发生率，不仅给患者带来了极大的精神折磨，且危害度极大，严重影响了患者了预后，给患者带来一系列不良的近期影响及远期影响。

      对于CAM-ICU量表使用细则，协和护理学院14级临床型研究生孙丹丹愿意和大家分享其学习心得~因此，协和慧眼之雾里看花将会在接下来的《研究分享 I 你需知道的ICU谵妄》中为大家说说ICU谵妄的那些事儿！

（与此有关的详细内容请参阅文献分享 I 不容小觑的ICU谵妄，2015.11.30；研究分享 I 你需要知道的ICU谵妄（1）ICU谵妄评估工具简介，2016.3.10）

文章链接：文献分享 I 不容小觑的ICU谵妄;研究分享 I 你需知道的ICU谵妄（1） ICU谵妄评估工具简介

自2012年CAM-ICU中文版引入大陆以来，重症监护病房内关于ICU谵妄的研究便如雨后春笋般火热起来，CAM-ICU很快占据ICU谵妄评估的半壁江山，成为医护人员评估患者意识状态的得力助手，ICU谵妄也因此评估方法而日渐受到其应有的重视，例如北京协和医院重症监护病房已将ICU谵妄纳入每班常规监测项目，评估工具即为CAM-ICU。

很多医护人员或研究者都在使用CAM-ICU，然而对于其使用步骤及细节方面，大家很可能还一知半解，同样，小编在科研过程中首先需要使用CAM-ICU对病人进行谵妄评估，在使用过程中也出现了一些困惑之处，通过请教临床专家、相关研究者、学习美国谵妄协会相关资料以及咨询CAM-ICU开发团队等方式，得到专家们的建议，愿结合自己的使用体会与各位同仁分享。为清楚陈述，先把两个量表给出了。

小编参照英文原版，特地为大家制作了中文版使用步骤图，在此不再使用文字赘述。

  特征1中如何定义患者基线精神状态？

特征1阳性的判断有两种方法：

①与基线相比，意识水平有改变；

②在过去的24小时内，患者的RASS评分或Glasgow评分有变化。这二者中的任一种情况的存在均可判断为特征1阳性。

由于对特征1中基线精神状态不敢确定，加之对特征2评估时的一些困惑（下文将详述），小编于是向美国谵妄协会咨询得知，对于内科重症监护病人来说，其基线精神状态即为患者入院前的一般水平，对于<65岁的无精神疾病的病人来说，可默认为RASS得分为0，对于外科重症监护病人来说，基线为术前的意识水平，而非进入ICU时刻的水平。

  若需对同一位患者连续进行谵妄评估，可以一直使用同一个基线水平吗？

是的。可以统一使用其入院前或术前的一般意识水平。当然，小编也推荐大家使用24小时之内的RASS评分或Glasgow评分来判断患者是否存在意识水平的波动。

  镇静状态下的病人可算作意识波动吗？

是的。因为镇静状态下的病人（除了RASS=0外）与其一般水平相比，是有变化的。有时我们很难界定病人的意识波动是由镇静药物引起的还是由其他因素导致的。有一种方法可以判断，那就是停止镇静2小时后，患者可被判断为谵妄阴性，那么此前患者出现的谵妄可以被定义为“镇静相关谵妄”，这种谵妄是可逆性的，其预后与从未出现谵妄的病人无显著差别。

  如果病人的RASS评分是-3分或-2分，达到评估特征2的条件，但病人却无法顺利遵嘱完成握手动作，是否应记为特征2阳性？

工具中明确要求的临界RASS评分是-3分，即只要是-3分以上的病人均可继续进行特征2中握手的评估。然而，相信很多同仁们会发现，很多病人即使达到-3分时，即对声音刺激有反应，仍然无法听取评估者的讲解，更无法完成听数字时的握手动作。

比如，有的病人在RASS评分为-1时可能才可以配合指令动作，此问题也是令小编最为困惑之处，经查找文献及多方咨询后，小编也认为这是本工具最大的短板所在，然而，我们必须理解，并没有任何一个工具会是十全十美的。那我们就一起来看看该怎样看待这一问题吧。

美国谵妄协会的培训材料中解释道：此时病人并不属于昏迷状态，至少对声音刺激是有反应的，但却仍然无法听从评估者解释更无法握手，我们便认为这个患者时有注意力不集中的情况存在的，应该判断其特征2为阳性。

如此算来，国外数据中谵妄阳性患者的发生率可达80%的数据，便是可以理解的了。小编认为，在很多情况下，病人的此种状态是由镇静药物的使用导致的，即使这些病人被判断为谵妄阳性，他们也是很大程度上会属于“镇静药相关谵妄”，所以，并无需较真这些病人到底是不是可以被诊断为谵妄阳性，因为这种在撤掉镇静药物2小时后便消失的谵妄并不会对患者造成更多的不良影响。

培训资料中也指出，有些研究者会将此RASS临界值定为-2分。美国谵妄协会的Shehabi教授给小编的建议是，可以等患者稍清醒可配合时再进行评估，也可能此时患者的RASS评分为-1分甚至0分。

所以，有些事情并不是非黑即白的，要具体问题具体分析，小编建议大家根据评估目的选择合适的评估时机。

  在特征2中数字法和图片法都要使用吗？

并不是。只有在数字法无法实施的情况下，如病人无法理解你的意思，才替补使用图片法。图片法设置的初衷是评估听力受损者的精神状态，但国内耳聋病人很少常规配备助听器，助听器的使用其实也是谵妄管理的一条措施，在国外助听器和老花镜的使用较为普遍。所以小编认为，在国内的谵妄评估中使用到图片法的概率并不高。

  特征3和特征4应按照什么顺序评估？

小编为大家制作的评估图片中，先评估特征3，这是近年来CAM-ICU改版后的版本。因为如果特征3为阳性（即RASS≠0），便无需再进行特征4的评估了。

  特征3和特征1的区别何在？

特征3和特征1都用到了RASS评分，似有重叠。但特征3代表的是患者现在这个时刻的RASS评分情况，若RASS≠0即为阳性；特征1反映患者意识水平的改变或波动情况，与基线相比或与过去24小时相比有变化时才为特征1阳性，即存在这种情况：患者RASS=0，但其特征1仍可能为阳性。

关于CAM-ICU评估方法的使用小编也是新手，也在不断的学习和探讨过程中，若大家有更好的建议或不同的看法，小编期待与大家共同学习、一起进步！

图片来自网络

文/ 孙丹丹

北京协和医学院护理学院 14级研究生

指导教师/ 梁涛教授

2016.3.10

编辑/王瑞