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输卵管纤维修复大咖谈，复发性流产因素共探究——第二届全国生殖与输卵管大会第二天精彩回顾

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2016年9月24日，由北京大学人民医院生殖医学中心、《中国妇产科临床杂志》社、北京医师协会和全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会联合主办的“第二届全国生殖与输卵管大会暨第二届生殖外科手术与进展学习班”进入会议日程第二天。

学术讲座

福田爱作教授：输卵管镜下输卵管成形术对不孕治疗的各种效果与作用

IVF大阪诊所福田爱作教授的讲课主题是“输卵管镜下输卵管成形术对不孕治疗的各种效果与作用”。输卵管在生殖过程中发挥重要作用，是连接卵巢和子宫唯一的器官，有机械、传送、受精和分泌输卵管液等功能。大阪IVF诊所的治疗原则是优先自然妊娠，必要时考虑高质量ART。福田教授简要介绍一些输卵管异常情况的输卵管造影（HSG）的影像以及输卵管镜的构造后，对使用输卵管镜观察内部结构、壶腹部逆行性显像和如何用球囊打开受损部位等操作和应用作了翔实的讲解。结合病案分析数据，福田教授指出输卵管镜下输卵管成形术（FT）治疗后可通过定期性生活或IUI达到有效临床妊娠率，不增加异位妊娠风险。此外，FI结合IUI治疗可达到和未阻塞输卵管患者同样的妊娠率，在ART前进行FT治疗可带来有益结果。

福井淳史教授：输卵管镜下输卵管成形术——如何安全准确实施

弘前大学仙台ART诊所福井淳史教授分享的是“输卵管镜下输卵管成形术——如何安全准确实施”。福井教授从“什么是输卵管镜下输卵管成形术?”、“腹腔镜联合输卵管镜下输卵管成形术”、“宫腔镜联合输卵管镜下输卵管成形术”和“输卵管镜下输卵管成形术的结局”四个方面进行讲解。输卵管镜下输卵管成形术（FT）主要针对近端输卵管病变患者。常规FT存在难度，比如难以辨别输卵管开口，难以判断是否在输卵管内和是否进行到最后一步，这需要熟练的技术，但可通过术后即时进行HSG了解操作完成度。目前福井教授诊所治疗方针是对于有自然妊娠愿望的输卵管阻塞和输卵管狭窄病例，采用静脉麻醉宫腔镜辅助下FT（HA-FT）和术后透视；对于还合并子宫肌瘤或子宫内膜异位症的需要干预的病例，予以全身麻醉腹腔镜辅助下（以及宫腔镜辅助下）FT（LA-FT和HA-FT）。

徐大宝教授：宫角部及输卵管间质部病变保留生育功能的处理策略

中南大学湘雅第三医院徐大宝教授的讲座是“宫角部及输卵管间质部病变保留生育的处理策略”。宫角部合并间质部妊娠很少见，临床所见大部分在宫角部，少数在间质部。徐教授认为绝大多数宫角妊娠可以经宫腔镜手术处理，如果妊娠物主要在间质部，则需要宫腹联合手术。对于早孕新鲜的宫角妊娠可采用宫腔镜联合传统吸宫方法清除妊娠物，要预防术后宫角部和宫腔粘连；而对于已经机化或陈旧的妊娠物一般不主张采用传统吸宫方法，建议宫腔镜直视下钳夹处理（可以配合美奥舒）。徐教授特别推荐介绍HESO宫腔镜较传统宫腔镜的优势和临床应用。此外徐教授还讲解了宫角部宫腔粘连的手术技巧、处理策略，宫角部粘膜下肌瘤处理时对子宫内膜的保护问题，关注宫角部内膜改变等内容。

关菁教授：输卵管远端重度损伤性病变的治疗选择——附单中心系统回顾资料

北京大学人民医院关菁教授带来的是“输卵管远端重度损伤性病变的治疗选择——附单中心系统回顾资料”。输卵管远端病变种类分非闭锁性和闭锁性。常用的输卵管损伤的分级有IV级，简单易行。关教授指出虽然这个分级具有临床指导意义，但仍存在未涉及宫腔内粘连、输卵管周围粘连程度和可能存在的憩室或副开口的不足。文献表明生殖外科医生与普通妇科医生处理输卵管病变的结局迥异，因此发展生殖外科势在必行。结合视频资料，关教授对腹腔镜下显微外科的手术方法给予详细阐述。最后关教授总结，病例选择与确定分期至关重要，术前可根据HSG初步分期，III期输卵管损伤可按腹腔镜下显微外科操作方式整形，IV级损伤不建议保留输卵管。

李慕白教授：从循证研究看输卵管不孕的中医辅助治疗

黑龙江中医药大学附属第一医院李慕白教授带来题为“从循证研究看输卵管不孕的中医辅助”的讲座。中医辨证将输卵管不孕分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热痰阻、痰结瘀滞、气虚血瘀和肾虚血瘀六种类型。输卵管不孕的中医药治疗具有疗伤小，副作用少，费用低廉，简便易行和疗效可靠。内治法主要在于改善血瘀，外治法机理是中药外敷能改善盆腔血液循环，促进慢性炎症的吸收和粘连的松解。李教授重点阐述各种辨证类型的临床表现及其相应的内治法，以及直肠给药、中药离子导入、药包热敷和穴位贴敷外治法等外治法，并简要介绍了针灸疗法。

沈浣教授：生殖外科手术生殖医生的期望

北京大学人民医院沈浣教授的讲课是“生殖外科手术生殖医生的期望”。辅助生殖技术的选择要基于临床证据，往往需要辅助生殖医生、生殖外科医生和普通妇科医生共同决策。沈教授作为辅助生殖医生，提出对生殖外科医生的九点期望。一，决定手术前进行不孕症筛查，即要了解有没有其他必须接受IVF治疗的情况。二，卵巢储备功能评价。手术不是解决高龄生育力低下的有效方法。三，基于循证医学证据选择手术治疗。四，术中注意保护生育功能。五，术中评估生育能力指导后续ART治疗。六，为辅助生殖保驾护航。当患者存在诸如输卵管积水或子宫内膜息肉时，ART的实施需要生殖外科医生协助处理。七，与辅助生殖医生共同进步，发现真相。随着技术进步和新问题出现，需要建立新的手术适应症，并持续对手术的疗效进行评估和改进。八，开展大数据研究。九，生殖外科医生应与辅助生殖医生合作攻克新的难点，比如卵巢冷冻移植、子宫移植。

郑杰教授：近宫腔与深部子宫肌瘤的宫腔镜处理

首都医科大学附属复兴医院郑杰教授为大家带来“近宫腔与深部子宫肌瘤的宫腔镜处理”。郑兴教授指出，近宫腔肌瘤是壁间肌瘤，而不是粘膜下肌瘤。目前专家学者对近宫腔肌瘤手术与否存在争议。郑教授重点讲解自己关于宫腔镜子宫肌瘤电切术（TCRM）的一些认识。一，镜下看到的不是真正的宫腔，降水压便于肌瘤外凸。二，对于内突<5%的壁间内突肌瘤或近宫腔肌瘤，注意使用B超监护。三，通过切除覆盖于肌瘤上方的肌壁组织，使肌瘤上下所受压力失衡，部分肌瘤可以被肌壁“挤”出来。四，肌瘤切除时，仔细分辨切除的组织。五，深部肌瘤切除术毕，应进行宫腔检视。六，GnRH-a所致低雌激素状态不利于肌瘤生长，可作为预处理方法。最后郑教授赠送听众TCRM的十六条小贴士，并强调了术后随访的重要性。

张璘教授：复发流产的遗传因素

北京大学人民医院张璘教授讲课的题目是“复发流产的遗传因素”。张教授演讲内容集中于复发流产相关的常染色体异常，主要包括染色体倒位、染色体易位。染色体倒位指同一染色体上发生两次断裂，产生的片段旋转180°后颠倒重新连接造成。染色体倒位携带者由于没有遗传物质丢失，表型正常，但因非平衡配子生成，可致不孕、流产、死产或胎儿多发畸形。染色体易位，即染色体片段位置的改变。若易位发生在两条同源或非同源染色体之间称为染色体间易位。染色体间易位包括单项易位，相互易位和罗氏易位。染色体相互易位包括平衡易位和非平衡易位。发生在两条近端着丝粒染色体之间则称为罗氏易位。染色体平衡易位携带者由于遗传物质没有丢失，表型正常，非平衡配子受精可导致胚胎三体、单体或部分三体或部分单体型，是造成流产、死胎、新生儿死亡和先天畸形的重要原因。同源性易位或插入患者，每次妊娠子代50%缺失，50%重复，建议绝育或供精/供卵辅助生育。

韩红敬教授：复发性流产的子宫因素

北京大学人民医院韩教授的演讲题目是“复发性流产的子宫因素”。复发性流产的子宫因素主要有子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜息肉和宫颈机能不全等，可通过阴道超声、HSG和宫腹腔镜诊断。纵隔子宫合并复发性流产应该切除纵隔。宫腔粘连可使用宫腔镜分解粘连，恢复宫腔形态。对待子宫肌瘤需要做不孕的全面评估，粘膜下子宫肌瘤和3cm以上的壁间肌瘤应该手术切除。子宫内膜息肉与自然流产无明显相关性。宫颈机能不全与孕中期流产有关，单胎妊娠推荐妊娠12-14周宫颈环扎，不需超声监测；需要联合诊断，超声监测在14-16周开始，孕24周前宫颈≤25mm时推荐环扎。子宫内膜容受性异常导致种植失败或缺陷占复发性流产的1/3-1/2，其相关基础和治疗的研究日新月异。

TC.Li教授：反复流产的诊治进展

香港中文大学教授、英国谢菲尔德大学荣誉教授TC.Li分享的是“反复流产的诊治进展”。TC.Li教授的演讲主要分为四个部分，即反复流产的定义，流产相关指标，下次妊娠前的处理和将来妊娠的治疗。关于反复流产的定义，皇家妇产科学院、美国妇产科学院、美国生殖医学会与欧洲人类生殖和胚胎学会四个专业机构并不相同。TC.Li教授推荐的定义为出现≥2次临床流产或≥3次生化/临床流产时，对＜30岁的年轻女性可放宽诊断标准。与反复流产病患进行染色体核型分析存在问题相比，TC.Li教授强烈推荐对这些病人使用超声引导人工抽吸（MVA）。MVA人工抽吸的优点是非手术无创，耗时少，抽吸完全，成功率高，而且绒毛新鲜，降低培养失败率。对3次或以上流产者，或IVF后流产希望知道是否是胚胎因素导致的流产的人群而言，MVA可使他们获益。再次妊娠前的治疗应恰当，不过度，很少需要IVF。此外，建议反复流产的患者去专业门诊咨询检查，四大机构均推荐染色体核型分析、抗磷脂综合征和子宫畸形的检查是必需的。尤其值得注意的是，RCT研究显示孕激素治疗、免疫治疗和其他经验治疗无用。

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