北京字典价格联盟

继发于类风湿关节炎的托洛萨-亨特综合征一例

只看楼主 收藏 回复
  • - -
楼主

患者女,59岁,因“多关节肿痛24年,发作性右侧头面部疼痛伴复视2年余”入院。患者24年前无明显诱因相继出现双手掌指关节、近端指间关节、远端指间关节、双腕、双肩、双膝关节及双侧足跟、双侧跖趾关节肿胀疼痛,伴活动障碍,晨僵>1h,查RF阳性,ESR增高,诊断为“RA”,未规律治疗,间断服用小剂量糖皮质激素和NSAIDs,渐出现双手掌指关节尺侧偏斜,并曾出现右肘部伸侧皮下结节,直径2-3cm,轻微压痛,可活动。2000-2004年因症状加剧曾口服甲氨蝶呤每周10mg,关节症状有所缓解。2012年8月患者突发右侧头面部及眶周剧烈疼痛伴麻木视物重影,右眼结膜充血、畏光、视力减退,右耳听力下降,予针灸、营养神经后缓解,此后上述症状反复发作,行头颅MRI示“右侧海绵窦后及岩骨尖片状异常强化影”,考虑“多组颅神经损害,海绵窦综合征?肥厚性硬脑膜炎?”。2014年4月给予甲泼尼龙冲击治疗g/d,连续3d,后序贯泼尼松60mg/d,症状缓解,泼尼松规律减量至30-35mg/d时出现症状复发入院。入院体格检查:双手掌指关节尺侧偏斜,近端指间关节膨大畸形,双手手指纽扣花及天鹅颈畸形。双腕关节掌屈背伸受限。双膝关节膨大,双足拇外翻。右眼外展受限,右侧角膜反射减弱,右侧面部触觉、针刺觉减退,Weber试验偏左,右侧骨导、气导减弱,气导大于骨导。辅助检查:血清RF、抗CCRP抗体及抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体均(+),ANA(-)。腰椎穿刺脑脊液压力 240mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa),脑脊液常规、生化、细胞学、抗神经节苷酯抗体、自身免疫性脑炎抗体、抗视神经脊髓炎抗体和抗水通道蛋白4抗体等均(-)。头颅MRI示:右侧海绵窦增大,可见1个等T1等T2异常信号病灶,增强扫描可见明显强化(图1),考虑炎性肉芽肿。眼科检查提示右眼外展神经、动眼神经不全麻痹。结合患者症状、体征及影像检查,考虑诊断为托洛萨鄄亨特综合征(Tolosa-Hunt syndrome,THS),结合病史考虑继发于RA可能。予甲泼尼龙80mg/d及环磷酰胺0.4g/周静脉输注,并予地塞米松20mg鞘注,每周共3次。治疗后患者头痛缓解,视物重影减轻,复查腰穿脑脊液压力下降至190mmH2O。激素过度至口服40mg/d,规律减量。3个月后随诊患者病情稳定,无头痛复视,右眼外展受限缓解。




讨论

THS是痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia,PO)的一种,其特征为复发性单侧眶周痛或头痛、多组颅神经麻痹( 第II、III、IV、VI及V第1支颅神经最常受累)、糖皮质激素治疗反应好, 目前认为与海绵窦区非特异性炎性肉芽肿形成致局部组织压迫有关,有反复发作的趋向。最新的2013年国际头痛疾病分类(the international classification of headache disorders,ICHD)第3版(试行版)公布的THS诊断标准如下:(1)单侧头痛且:①头痛在第III、IV和 (或)第VI对颅神经麻痹之前≤2周出现或同时出现;②头痛位于同侧眉眼部;(2)同侧第III、IV和(或)第VI对颅神经一条或多条麻痹且MRI或活检提示海绵窦、眶上裂或眶部的肉芽肿性炎;(3)不能用其他诊断更好地解释 一些病例报道中其他颅神经包括第V对(常为第1支)、第VII对、第VIII对颅神经及视神经受累亦不少见支配瞳孔放大的交感神经也偶有受累。需要注意的是,虽然大多数THS患者对糖皮质激素治疗反应较好,但该特征已不再作为THS的确诊标准之一


PO与THS的临床症状基本相同,二者的主要区别在于痛性眼肌麻痹有明确的局部病因,常见的有血管畸形、肿瘤、感染和外伤等,其中最常见的是颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula,CCF)THS则特指非特异性炎性肉芽肿造成的痛性眼肌麻痹,肉芽肿证据可由影像学(如MRI)及(或)活检证实,由于活检受限于技术原因,临床往往根据影像学特征诊断THS。但囿于目前对THS的认识和影像学的敏感性,部分无明确影像学异常、病因未明的痛性眼肌麻痹患者也可归为THS。


本例患者主要临床表现为右侧头面部及眶周疼痛,伴同侧面部感觉异常、同侧眼球外展受限及同侧视力和听力的轻度减退,考虑右侧第II、III、VI、VIII颅神经及第V颅神经第1支受累。影像学可见右侧海绵窦增大、异常信号病灶有明显强化,考虑为炎性肉芽肿。无颅内感染和肿瘤病史及征象,激素治疗有效,有反复发作倾向,符合THS特点,考虑THS诊断成立。该患者的特殊之处在于,在其THS出现之前有明确的RA病史多年,除典型的慢性多关节炎外,还曾出现关节外受累——类风湿结节,血清多种RA相关抗体阳性。考虑到RA关节外受累常表现为肉芽肿性病变或血管炎病变,且更多出现于血清阳性的患者,因此本例患者在明确RA的背景中出现THS,应考虑用一元论解释。


需要肯定的是,RA可以有中枢神经系统受累,该类患者往往有较长时间的RA病史,病变按照病理学特点可概括为3类:颅内类风湿结节、非特异性脑膜炎症和血管炎,发生率分别为68%、63%和37%发生于脑膜的病变可以统称为类风湿脑膜炎(rheumatoid meningitis,RM)RA中枢神经系统受累因病灶分布不同表现较为多样,常见表现有意识改变、颅神经受累、偏瘫/截瘫、痫性发作、头痛等大多数患者对糖皮质激素反应较好,一些局部压迫较为明显的患者可能需要手术治疗。回顾本例患者表现,MRI所示海绵窦病变考虑归类为颅内类风湿结节可能性大,支持点为海绵窦贴近脑膜,病灶局限,而类风湿结节的病理基础为炎性肉芽肿与THS病变性质一致,且患者曾出现过皮下类风湿结节,而类风湿结节也是RA中枢神经系统受累的最常见表现,因此,患者虽未行组织病理活检,但从病史、影像学资料和病理机制推敲考虑本例患者THS继发于RA可能性大。


除RA直接侵犯中枢神经系统引起脑膜炎外,目前已知多种治疗RA的药物均可引起类风湿结节的形成,其中甲氨蝶呤证据最为明确。与RA本身导致的类风湿结节不同,甲氨蝶呤诱发的类风湿结节不与RA活动平行,其机制可能与甲氨蝶呤诱导腺苷合成与释放相关。本例患者在RA病程中曾使用甲氨蝶呤,但THS在甲氨蝶呤停药多年后出现,由甲氨蝶呤导致的可能性小。除甲氨蝶呤外,抗TNF-α药物如阿达木单抗、英夫利西单抗和依那西普在治疗RA过程中诱发脑膜炎也有多篇报道而来氟米特也可诱发肺类风湿结节形


综上,本文报道了1例RA多年病史后出现反复痛性眼肌麻痹伴海绵窦病变并最终诊断THS的患者,综合患者病史、影像学资料及责任病灶发生机制,认为患者THS继发于RA可能性大。目前继发于RA的THS罕有报道,其原因之一可能在于二者的关联尚不明确。本文从病理机制探讨了二者可能的内在联系,旨在提高临床医师对于RA相关中枢神经系统表现的认识,开拓对RA患者出现中枢神经系统症状时的诊断思路,并对治疗方案的选择提供一些新的认识。


中华风湿病学杂志  2016年1月第20卷第1期

作者:王诗尧 盛峰 栾子健 赵丽丹 赵岩 张烜中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科




举报 | 1楼 回复

友情链接