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沈珠军 马礼坤:预防心衰,防止猝死,PMI二级预防中β受体阻滞剂作用不容忽视

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对于心梗后(PMI)患者,二级预防的目的是为了减少再次发生心血管事件的风险,提高生存率和生存质量。目前认为,交感神经的过度激活与心血管事件的发生有着密切的关系,而β受体阻滞剂可以有效抑制交感神经。在PMI的二级预防中,运用β受体阻滞剂有着怎样的作用,应该如何使用?《门诊》杂志特邀北京协和医院沈珠军教授和安徽省立医院马礼坤教授共同就此问题进行分析并分享经验。


沈珠军:有效抑制交感神经过度激活长期获益明显

心梗后存活的患者,心肌梗死造成部分心肌坏死,心脏功能受到损伤,心室发生重塑。如果交感神经过度兴奋,会导致心跳增快、耗氧增加、心电不稳定,会导致心脏缺氧加重、容易发生心律失常,进一步发展为心衰或猝死的临床后果。因此,在心梗后患者的二级预防中,我们要警惕交感神经的过度兴奋,需要进行有效的控制,避免已经出现问题的心脏发展到心力衰竭阶段,同时尽可能减少心梗后心律失常的发生。对已经出现心力衰竭的患者希望通过控制交感兴奋度,改变心脏β受体的密度,改善心功能。因此,对没有禁忌证的心梗后患者,应该尽早、长期应用β受体阻滞剂,尤其是血压高、心率快的患者获益更为明显。β受体阻滞剂能够控制血压,减轻心室张力,减少恶性心律失常事件的发生,抑制心脏重构,延缓心衰的发生。虽然短期内β受体阻滞剂有减弱心肌收缩力的情况,但长期应用能够减轻心脏负担,使心功能逐渐得到恢复或改善。


在临床的具体应用中,β受体阻滞剂使用时需要根据患者整体状况对剂量进行调整。一般我们以心率和血压作为参考。如果患者心率在80次/分以上,血压同时偏高,可以每次1片(美托洛尔缓释片 47.5 mg/片)加量;如果患者心率本身不高(60次/分左右),血压偏低,则可以每次半片加量。β受体阻滞剂应用后,需要根据患者的耐受情况逐步达到200 mg靶剂量。临床中患者个体耐受性不同,如果无法耐受靶剂量,应将静息心率控制在50~60次/分。部分高龄患者服药后可能会出现心率偏慢的情况,则需要医师密切观察患者情况,辅助动态心电图等检查,找出β受体阻滞剂是否是造成心率偏慢的原因;如果与药物无关,应采取安装起搏器等相应措施。总而言之,医师在临床过程中应仔细观察并评估患者状态,正确区分药物的正常疗效与副作用,及时调整药物剂量。并且应做好宣教工作,让患者了解药物治疗的重要性,提高患者依从性,从而改善患者预后。



马礼坤:PMI二级预防中医师应处于主导地位

心血管事件链的驱动因素,目前认为神经内分泌因素来说主要是两个方面:交感神经系统和RAAS系统。神经内分泌的紊乱,或者说过度激活是造成心血管事件链非常重要的机制。对于心梗后患者,交感系统或者RAAS系统的激活是一种代偿机制。但是由于长期的过度激活,或者是由于长期的代偿过度,最终会导致心脏肥厚、心室重构,甚至到后期会造成心衰。因此以交感神经系统为主的过度兴奋,在心血管事件链中从心脏肥大、心肌损害,甚至心律失常等因素中,都起到非常重要的作用,而且交感系统和RAAS系统会产生相互协同作用。


β受体阻滞剂对心血管保护的作用从溶栓治疗到PCI时代,都有相关的临床研究证明其价值。β受体阻滞剂可以降低心血管事件再发几率,缩小梗死面积。韩国的一项研究显示,β受体阻滞剂可降低STEMI患者行PCI术后的全因死亡率61%,MACE发生率35%(图1)。目前国内心梗后患者二级预防中,β受体阻滞剂使用存在明显不足。COMMIT/CCS-2研究是在我国进行的一项关于美托洛尔的大规模临床对照试验,结果同时支持减少梗死再发风险和室颤风险,而且口服使用美托洛尔的获益是公认的。因此,对于没有禁忌证的心梗患者,应该早期、长期服用β受体阻滞剂,而且应该足量应用。虽然存在一定的个体差异,但是我们需要在目标靶剂量190mg的指导原则下,根据患者心率、血压等整体状况调整到最大耐受剂量。


图1. β受体阻滞剂可降低STEMI患者行PCI术后的全因死亡率和MACE发生率


心梗后患者的二级预防是长期的过程,医师应首先认识到β受体阻滞剂在其中所起的作用。β受体阻滞剂除能够抑制交感神经、降低心率外,还能够改善心肌缺血、稳定斑块、减少心脏破裂风险,减少心衰、猝死等事件的发生。只有医师首先充分认识到β受体阻滞剂的获益,才能引导患者更好的依从。



医师简介


沈珠军
北京协和医院

主任医师、教授、医学博士

现任北京协和医院心内科副主任,中华医学会心血管分会介入小组成员,海峡医药交流协会心血管专业委员,中国医师协会心血管分会指南和共识小组成员,北京医师协会心血管分会常务委员,医促会动脉粥样硬化和血栓分会委员,医促会高血压血管疾病分会委员。《中华临床营养杂志》副主编,《中华内科杂志》编委,《临床内科杂志》副主编,获北京市科技进步二等奖。发表论著CSCD收录46篇,PubMed收录文章30篇,SCI期刊收录12篇。


马礼坤
安徽省立医院

主任医师、教授、硕士研究生导师

现任中华医学会心血管病学分会第九届委员会介入心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会第三届委员会指南与共识工作委员会委员、中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管病专业委员会委员、中国老年医学学会心血管病分会第一届委员会委员、安徽省病理生理学会副理事长,安徽省病理生理学会心血管疾病专业委员会主任委员,安徽省医学会心血管病专业委员会委员。



扩展阅读

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》-急性心衰的诱发因素:

(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常,或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合征及其机械并发症,如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血压危象;心包填塞;主动脉夹层;手术的围术期;感染;围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染,包括感染性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重;贫血;肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生活管理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗),以及药物相互作用等;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒精或药物滥用。




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