AAOS 2017 藏磊：如何根据患者选择腰椎融合入路

美国骨科医师学会年会 2017 年会（AAOS 2017）于美国时间 3.14～3.18 在加利福尼亚州第二大城市圣地亚哥会议中心隆重召开。 

作为此次的参会嘉宾，来自北京朝阳医院骨科副主任、西院骨科主任藏磊教授，就如何根据患者选择腰椎融合入路做了简要介绍，让我们一起来学习一下！

传统上腰椎融合术的入路还是以后路为主。在欧洲和美国，前路和侧前方入路也是经常使用的。

后路做的最多的是 PLIF 和 TLIF，TLIF 技术配合通道用 Wiltse 入路现在被广泛应用，它可以保护椎旁肌肉，对腰椎的功能是非常有利的。

侧前方入路更多的是针对 L3 以上到胸腰段，包括下胸椎的一些入路，在欧洲应用较多。

前方入路欧洲比较多地应用于 L4-5 和腰骶这两个节段，腰骶更倾向于前入路。侧方入路在结核的融合中也可以应用，但是在 L5-S1 节段，是以前方入路为主的。

近些年来，微创技术被大家广泛应用，在微创技术中，DLIF 是最先出现的比较成熟的技术，但是它在下腰椎（如 L4-5）损伤股神经的几率比较高。后来出现了 OLIF 技术，它更偏前一点，可以避开股神经在腰大肌中的行径，是现在大家比较认可的入路。

如何根据病人选择不同的术式

藏教授提到，在北京朝阳医院骨科，常规的腰椎退行性变手术中，后入路用的比较多，最多的是改良 PLIF，它是 PLIF 和 TLIF 相结合的一个术式。

现在对一些老年病人，，用通道技术的 Wiltse 入路做 TLIF 比较好。

对于滑脱，可以用 Wiltse 入路的 TLIF 技术，或者开放的 TLIF 技术；但是对于结核病例，为了更好的清除病灶和脓肿，还是侧方入路和前方入路用的比较多，以侧方入路为主，在 L4-5 以上一般用侧前方入路。

如何理解腰椎融合术后邻近节段退变问题

实际上，我们评估病人之后，如果术后出现相邻节段退变 ASD，其与手术入路是没有关系的。邻近节段退变出现的原因有很多，在临床当中遇到最多的就是已经有一定退变基础的，我们需要注意这样的相邻节段退变。

现在也有很多文献和临床实践指导我们用非融合的技术尽量避免相邻节段的退变。另外，长节段的固定，尤其胸段、腰段长节段的固定，有可能会导致相邻节段的退变。

因此，术前对病人要固定的节段和相邻节段的评估就非常重要，如果已经开始退变或者有不稳定，要考虑对这个节段或者用杂交式的非融合内固定，或者选的节段要短一些。

编辑 | 骨哥