【观点】刘梅林解读2016年欧洲心血管病预防指南（下）：风险干预措施详解

社会心理因素干预有助于消除个体的社会心理应激、抑郁和焦虑，从而帮助改变行为习惯，提高生活质量，改善疾病预后。已确诊CVD和已有社会心理症状的患者，该指南推荐综合健康教育、运动和心理治疗等方式进行多模式干预，改善社会心理健康。

对于有典型的抑郁、焦虑或敌意情绪症状的个体，应考虑进行药物治疗。若CVD危险因素与精神障碍（如抑郁）或社会心理因素相关时，应积极干预社会心理危险因素，达到预防CVD的目的。

吸烟是CVD的独立危险因素，被动吸二手烟同样存在心血管风险。指南推荐避免接触任何形式的烟草，包括二手烟。鼓励吸烟者戒烟，最有效的方法是综合咨询干预、辅助药物治疗以及随访支持。

指南推荐采用"5As"戒烟策略帮助患者戒烟，即ASK，系统询问患者吸烟情况；ADVISE，力劝患者戒烟；ASSESS，评估患者成瘾程度及戒烟意愿；ASSIST，确定戒烟策略，包括设定戒烟日历、行为建议和药物支持；ARRANGE，安排随访时间。

久坐生活方式可增加心血管风险，适量运动能降低全因死亡率和心血管死亡率，同时有益于改善精神状况，提高生活质量。

对健康成人，指南推荐每周不低于150分钟的中等强度有氧运动（如表1），或每周不低于75分钟的高强度有氧运动。指南同时指出，运动量逐渐增加至每周300分钟的中等强度有氧运动，或每周150分钟的高强度有氧运动，可增加心血管获益。对参加运动的个体，推荐定期评估，给予建议来促进参与程度，如有必要，可随时间来增加运动量。

低风险个体进行运动，不需要进一步评估。有心血管危险因素的久坐人群，在参加高强度运动前，应进行临床评估，在医生指导下运动。同时该指南推荐多时段的运动形式，即将每周的运动时间分散开，最好每天都运动；每天的运动时间也应分散开，每次运动至少持续10分钟。

表1.运动强度分类和相对水平

营养习惯可影响CVD及包括癌症在内的其他慢性疾病，健康的饮食习惯是CVD预防的基石。指南推荐的健康饮食摄入热量，应控制在维持健康体重范围内，即BMI20~25kg/m²。指南推荐的健康饮食主要包括，控制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，限盐限酒，保证足量膳食纤维、蔬菜、水果、鱼等的摄入，具体特点如表2。

表2.健康饮食特点

超重和肥胖均提高全因死亡率和心血管死亡率，达到及维持标准体重对代谢相关心血管危险因素（血压、血糖、血脂等）有积极作用。在BMI为20~25kg/m² 时（年龄＜60岁人群），全因死亡率最低；过多减轻体重无CVD保护作用。

该指南推荐维持健康体重，超重和肥胖人群尽量达到健康体重，通过减重来降低血压、血脂异常和2型糖尿病风险，改善整体心血管风险谱。

血压升高是CVD、心力衰竭、脑血管病、外周血管疾病、慢性肾脏病及心房颤动的危险因素，血压高于115/75mmHg时，CVD和卒中风险均随着血压升高而升高。

指南推荐，所有高血压患者及血压正常高值者，采取生活方式干预措施，包括控制体重，增加运动量，限盐，适度饮酒，低脂饮食，增加水果、蔬菜摄入等。有心血管风险的1级或2级高血压患者，应考虑药物治疗。所有3级高血压患者及心血管极高危的1级或2级高血压患者，推荐药物治疗。

所有60岁以下的高血压患者，指南推荐的降压目标为血压＜140/90mmHg；60岁以上的个体，降压目标为收缩压140~150mmHg。指南认为，所有主要类别的降压药（如利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等），降压效果无显著差异，均可用于降压治疗。 

对于合并糖尿病的高血压患者，尤其在出现蛋白尿或微量白蛋白尿时，建议使用肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂。高血压患者合并多种代谢危险因素时，不建议使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。

该指南强调，血浆中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高可导致动脉粥样硬化，降低LDL-C能减少心血管事件。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低者，心血管风险增加，但使用升高HDL-C的药物，并无明显心血管获益。

血脂控制目标强调将LDL-C降至目标值，即极高危心血管患者，LDL-C靶目标＜1.8mmol/L，或较基线水平下降50%以上；高危心血管患者，LDL-C靶目标＜2.6mmol/L，或较基线水平下降50%以上；其他患者，LDL-C靶目标＜3mmol/L。

糖尿病患者常合并血压、血脂异常，其心血管风险为正常人群的2倍。无论有无CVD，在个体中筛查是否有糖尿病时，应考虑检测糖化血红蛋白（HbA1c，不需空腹）、空腹血糖；不确定时，可做糖耐量试验。

该指南强调对糖尿病患者进行多模式管理，管理的中心环节是通过生活方式管理中的持续性饮食改变来控制体重，以及增加运动水平。2型糖尿病患者的心血管风险管理中强调血糖、血脂和血压控制，使血糖、HbA1c、血脂、血压达到靶目标值，降低心血管风险。

该指南推荐，非妊娠的1型或2型成年糖尿病患者，降糖目标为HbA1c＜7%；在2型糖尿病病程的早期，没有CVD及体弱状况时，降糖目标为HbA1c≤6.5%。老年、体弱、已有CVD、长病程的糖尿病患者，推荐放宽HbA1c目标值。

指南推荐没有禁忌且可耐受的患者，选用二甲双胍作为一线用药；合并CVD的患者，建议尽早加用钠-葡萄糖共转运蛋白受体2（SGLT2）抑制剂。

心脑血管疾病患者加用抗血小板药物，可减少事件发生，降低死亡率。该指南推荐，急性冠脉综合征（ACS）患者，除非存在禁忌，否则应使用阿司匹林联合氯吡格雷（或替格瑞洛），治疗至少12个月；联合治疗12个月后，谨慎评估缺血与出血风险，决定是否继续联合用药。

心梗慢性期患者（＞12个月），推荐使用阿司匹林。既往无ACS的稳定型冠心病患者，不推荐替格瑞洛。没有CVD的个体，使用阿司匹林可增加大出血风险，指南不推荐常规使用阿司匹林。

有效的CVD预防需各级医疗机构与患者协作，制定个体化干预方案，同时保证有效实施干预措施，改善群体健康状况。

承担基层医疗的全科医生需对社区个体进行心血管风险评估，给予生活方式干预建议，他们是CVD预防措施启动、协调及长期随访的关键人物。

专科医生、护士应对院内CVD患者进行疾病预防健康宣教，包括生活方式改变、危险因素管理和用药优化，以减少死亡率和并发症风险。有CVD危险因素及确诊为CVD的患者，应该遵循医嘱改变生活方式，按时按量使用治疗药物，以降低心血管风险，减少CVD发生。

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