护士主导的心房颤动导管消融术后抗凝管理评价

1．研究对象： 本研究共纳入2011年5月至2015年7月在北京朝阳医院心脏中心接受导管消融治疗的连续901例非瓣膜性房颤患者，其中男472例，平均年龄(64±11)岁；包括阵发性房颤570例，持续性房颤331例，详细的基线数据见。所有患者由护士统一进行抗凝管理，根据接受治疗时间将患者分为两组：甲组(自2011年5月至2012年12月，共295例，护士处于AMS管理学习曲线期，能够自行处理部分患者，遇到复杂情况请示电生理医生)和乙组(2013年1月至2015年7月，共606例，护士AMS管理成熟期，能够独立应对复杂情况，除非重大不良事件，无需请示电生理医生)。所有患者术前均经食管超声心动图排除了心房血栓，并签署手术知情同意书。

2．消融策略：所有患者的基础消融策略均为Carto三维标测系统(美国强生公司)指导下的环肺静脉电隔离。对于持续性房颤患者，如肺静脉电隔离后房颤未终止，则行心房复杂碎裂电位消融，如消融中房颤转为房性心动过速(房速)则继续标测消融直至窦性心律恢复，如仍为房颤，则给予体外同步电复律。阵发性房颤的定义为房颤能够在7 d内自行终止；持续性房颤的定义为房颤持续时间超过7 d，或需要药物或电复律才能转复为窦性心律^[1]。

3．抗凝策略及术后管理：术前未应用华法林者，入院后给予低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，直至手术前夜。应用华法林但INR不在治疗范围内者，术前停用至INR<1.5，之后处理同未应用华法林患者。术中穿刺房间隔成功后按100 U/kg体重推注肝素，并用肝素生理盐水持续冲洗鞘管，术中每半小时监测激活凝血时间(ACT)1次，并使其维持在250～300 s。术后当晚开始给予低分子肝素皮下注射和口服华法林。术前服用华法林且INR在治疗范围的患者采用不间断抗凝方法(本研究不包括服用新型口服抗凝药患者)，术中首剂给予3 000～5 000 U肝素，然后根据ACT结果补充肝素。术后华法林服用时间为阵发性房颤3个月，持续性房颤6个月，之后是否服用取决于有无房颤发作及患者的CHA₂DS₂-VASc评分，目标INR为2.0～3.0。术后如无禁忌证，常规给予抗心律失常药物治疗3～6个月。

术后所有患者的INR监测均在门诊进行，其结果由电话告知AMS管理护士(该护士经过培训，且按照固定时间节点主动随访，统一管理)，接受华法林的剂量调整。如遇特殊事件(如INR值异常升高或持续不升)，此专业护士需请示心电生理主治医师以上人员指导下一步的用药调整。若患者未能按时就诊，则由护士主动电话提醒，并记录每次就诊时间、INR数值以及华法林用量。

观测指标及相关定义：①治疗窗内时间(TTR)，即口服华法林期间达到目标INR的百分比。本研究采用最常用的达标随访百分比(percent of visits in range)方法，即在总随访次数中，达到目标INR的次数所占百分比；②INR滴定时间：从术后第1天起，至INR值首次位于有效抗凝治疗窗的天数，未间断抗凝者滴定时间为0；③INR波动指数：INR向下波动指数[A(2.0减去INR滴定期之后，后续INR监测中的最小值，为反映抗凝不足的指标)]，与向上波动指数[B(INR滴定期之后，后续INR监测中的最大值减去3.0，为反映抗凝过度的指标)]之和(A＋B)，为反映INR稳定性的指标；④出血/缺血性事件。

4．统计学处理：采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验。多因素分析采用Logistic回归方程。P<0.05为差异有统计学意义。

1．患者临床资料：两组患者的年龄、性别、房颤类型、入院血压、合并疾病、基线INR、CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分、心脏结构和功能以及合并用药方面差异无统计学意义()。华法林应用时间与房颤类型有关，后者在两组间差异无统计学意义，故两组患者华法林应用时间亦无不同。

2．INR监测结果： 所有患者术后服用华法林至INR>2的滴定时间为(9.4±5.0) d，TTR为70%±20%。甲组和乙组的INR滴定时间分别为(10.4±4.7) d和(8.9±5.1) d(P<0.001)，TTR分别为66%±20%对73%±20%，差异有统计学意义(P<0.001)。

INR值的稳定性方面，甲组INR波动指数为0.75±0.53，乙组INR波动指数为0.64±0.54，乙组的INR更稳定，差异有统计学意义(P<0.05)。INR达标后甲、乙两组患者平均就诊次数分别为(10.7±15.5)次和(11.0±9.0)次，差异有统计学意义(P<0.001)。

3．临床事件：两组共发生出血/血栓事件79例(8.8%)，其中包括5例缺血性脑卒中(甲组3例，乙组2例)和7例出血性脑卒中(甲组3例，乙组4例)，其余67例均为小出血事件(鼻出血11例，牙龈出血11例，便潜血9例，结膜出血10例，皮肤出血点8例，肉眼血尿8例，痰中带血7例，摔倒后皮下瘀斑出血3例)。甲组和乙组的出血/血栓事件分别为11.5%(34/295)和7.4%(45/606)，P＝0.045。

两组共有14例死亡病例，死亡原因包括恶性肿瘤4例，心力衰竭2例，脑梗死2例(甲乙组各1例)，哮喘1例，心肌梗死1例，不明原因4例。因患者死亡时间均发生于射频消融3～6个月后，故抗凝数据仍进行了统计分析。

4．出血/缺血事件分析：单因素分析显示，CHA₂DS₂-VAS评分、TTR是预测出血/缺血性事件的危险因素(。将P<0.1的各项指标代入方程，多因素分析显示，只有TTR是预测出血/缺血性事件的独立预测因子(P＝0.006)。

本中心曾对房颤导管消融术后AMS管理进行过小样本研究，结果显示，相对于常规门诊随访，AMS管理能够有效提高房颤导管消融术后患者抗凝治疗的安全性和有效性，但当时护士尚处于AMS管理学习曲线期，华法林剂量调整尚不充分^[3]。本研究在前述结果基础上进一步发现，AMS专业护士在经历学习曲线后，成熟的AMS管理能够进一步减少房颤射频消融术后患者INR滴定时间，提高TTR、减少INR值达标后的波动范围，减少抗凝期间出血/缺血事件发生率，而TTR是预测出血/缺血事件的独立预测因子。

TTR是评价华法林抗凝质量控制的重要标准，即口服华法林期间达到目标INR的百分比。计算个体TTR的方法主要有2种：达标随访百分比和达标天数百分比。前者是指在总随访次数中达到目标INR的次数所占百分比，操作简单更为实用；而达标天数百分比则更为复杂，需结合患者几次INR值的变化来推算其在抗凝治疗期间可能的达标INR天数所占百分比。本研究中采用达标随访百分比来评价TTR。ACTIVE W研究中接受华法林治疗患者TTR是63.4%，抗凝安全性和有效性显著优于阿司匹林＋氯吡格雷^[4]。而RELY研究中用于华法林的抗凝TTR平均为64%^[5]。甚至有研究认为，口服抗凝药物治疗的TTR最低阈值为58%^[6]。本研究中，无论是甲组的TTR 66%还是乙组的TTR 73%，都已经体现出护士主导的AMS管理优势。

以往荟萃分析研究显示，TTR越高华法林抗凝患者出血/缺血事件发生率越低^[7]。本研究的患者人群为房颤射频消融术后患者，相对于长期抗凝的房颤患者，抗凝随访时间较短，故出血性事件多发生于抗凝早期，这与小出血容易被识别有关。另外，本研究中对于牙龈出血、皮肤出血点等极轻微出血也进行了统计，导致事件发生率较高(8.8%)，数量上显著多于缺血性事件。乙组的出血/栓塞性事件发生率为7.4%，显著低于甲组的11.5%，后续统计分析显示，TTR是出血/缺血事件发生的独立预测因子，这与非射频消融患者抗凝管理的结果是一致的。Barta等^[8]也报道，过高或过低的INR值，强烈预测房颤抗凝患者发生出血/缺血性事件。

本研究中大部分患者通过电话随访进行AMS，患者就诊方便，依从性好，也可能是TTR较高的原因之一。不仅如此，随着护士AMS管理的成熟，患者INR达标时间缩短，缩短了暴露于无效抗凝时间，减少脑卒中风险。随访过程中INR波动指数减小，提示INR稳定性增加，减少了出血风险。随着护士AMS管理的成熟，在提高TTR同时，就诊次数反而减少，从时效性和经济效应方面都有现实意义。

本研究得出结论，成熟的护士主导的AMS管理能够提高房颤导管消融患者TTR，缩短INR达标时间，提高INR稳定性，减少出血性/缺血性事件发生率，有利于房颤导管消融术后患者围术期抗凝管理。