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中国专家参与制定的国际指南:《2015 HRS\/EHRA\/APHRS\/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识》解读(一)

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导语:阜外医院张澍教授作为亚太心律学会的代表参与制定了国际上第一个有关ICD程控及测试优化的指南《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》。该指南由四大国际性心电生理学会[美国心律学会(HRS);欧洲心律学会(EHRA);亚太心律学会(APHRS);拉美心脏起搏与电生理协会(SOLAECE)]共同撰写。该指南的英文版同步刊登在Journal of Arrhythmia、Heart Rhythm 、Europace杂志,中文解读版刊登在《中华心律失常学杂志》2016年第5期。我们分三期在微信公众号上刊载该指南的中文解读版,以飨读者。



张澍教授


国家心血管病中心 阜外医院 心律失常中心主任,中国医师协会心律学专业委员会主任委员,北京医学会心电生理和起搏分会主任委员


植入型心律转复除颤器(ICD)是预防心脏性猝死 (SCD)有效的治疗措施,然而其在治疗恶性室性心律失常中却犹如一把“双刃剑”。一方面,可有效终止严重影响血流动力学的室性心动过速(VT)或心室颤动 (VF);另一方面,因为误判室上性心律失常(SVT) 或对短阵可自行终止的VT等发放不必要的电除颤,严重影响了患者的生活质量,增加了死亡率。ICD的获益及风险与程控参数的设定及优化密切相关,然而此前并没有官方统一的指南或共识对此做出规范。由此,四大国际性心电生理学会组织[美国心律学会(HRS);欧洲心律学会(EHRA);亚太心律学会(APHRS);拉美心脏起搏与电生理协会(SOLAECE)]共同撰写了《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》(《共识》)[1]本人作为亚太心律学会的代表参与了该指南的制定,现就《共识》的内容进行解读,供同行参考。 

《共识》分为4大部分,分别对于ICD的抗心动过缓的起搏模式及频率设置、心动过速检测设置、心动过速治疗参数设置及植入术中除颤测试给出详细的说明及指导建议。本文主要简述《共识》中不同于既往指南及专家共识的更新部分。


第一部分:抗心动过缓的起搏模式及频率设置。

2013年《HRS/ACC/AHA ICD治疗专家共识》[2]及2014年《ICD治疗的中国专家共识》[3]均基于患者是否合并心动过缓起搏适应证等综合因素,给出单、双腔ICD的选择建议。《共识》在此基础上给出了更为详细的解释和建议,并增加了对于心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)参数优化的建议。


对于合并窦房结功能不全或变时性功能不全的患者,首选DDDR模式。对于病态窦房结综合征合并房室阻滞的患者,其下限频率设置应根据患者的基础疾病进行个体化调整;上限跟踪频率应高于最快的自身窦性心率。

对于永久性心房颤动(房颤)合并高度房室阻滞伴变时性功能不全的患者,首选VVIR模式;建议提高下限频率(如70次/min)以补偿房颤所引起的心房充盈障碍并限制上限传感器频率(如110~120次/min)以减少过度起搏所引起的起搏器综合征,尤其对于合并冠心病的患者。


多项大型临床研究证实高比例右心室起搏(通常>40%~50%)可增加房颤、心力衰竭(心衰)再住院及死亡等风险。因此无论对于植入单、双腔ICD患者,均需通过程控参数调整,以达到最小化心室起搏。常规方法包括开启特殊程控参数及延长房室传导(AV)间期。为鼓励自身房室传导,各厂家均设置了相关的程控参数,如心室起搏管理(MVP)功能及房室传导搜索(AV search)功能。对于间期的调整,来自DANPACE及MVP试验的结果均显示,过长的AV间期(>230ms)易诱发心衰及房室折返性心律失常,因此共识推荐在常规程控中应避免过度延长AV间期,通常不应超过250~300ms。需特殊强调的是,对于合并肥厚型梗阻性心肌病的患者为改变心室激动顺序,通常需将AV间期程控至120~150ms。对于长PR间期合并左心室功能不良的患者,优先选择CRT-D治疗。MADIT-CRT亚组分析显示,当植入CRT-D患者的双心室起搏比例<90%时,其心衰和死亡风险与未接受心脏再同步治疗(CRT)的IC患者相比差异无统计学意义。只有当双心室起搏比例>90%时,CRT患者才能从中获益,当双心室起搏比例>97%时,心衰及死亡率明显降低,且每增加1%的双心室起搏比例,可对应降低6%的心衰及死亡风险并逆转心室重构。《共识》建议,应通过AV间期优化增加双心室起搏比例,并尽可能提升至98%以上。对于自动优化调整AV/VV间期,《共识》引用了AdaptivCRT研究及CLEAR研究结果,首次给出了IIb类推荐。AdaptivCRT可定期测量自身传导时限并进行动态调整,以减少不必要的右心室起搏,进而更具生理性,当房室传导正常时则行单左心室起搏,出现房室阻滞时则行双心室起搏。研究结果证实,AdaptivCRT可以延长器械使用寿命并替代人工参数优化流程。此外CLEAR研究结果显示,基于心内传导加速信号(peak endocardial acceleration, PEA)系统的算法亦可自动优化AV/VV间期,提升CRT疗效,改善纽约心功能(NYHA)分级。


第二部分:心动过速检测设置。

如何减少不必要的电除颤治疗一直以来都是临床关注的热点问题。近年来的研究主要围绕以下方面开展:提高识别频率、延长诊断时间、设置充分的抗心动过速起搏(ATP)治疗、增强SVT鉴别诊断以及避免感知各种噪声干扰等。 


对于“识别频率”及“诊断时间”,各大临床研究,包括PREPARE、RELEVANT、MADIT-RIT、AD-VANCE III及PROVIDE等均证实适当地提高识别频率、延长诊断时间可以在不影响ICD正常治疗的前提下显著减少不必要的电除颤。其中早期的两大研究(PREPARE和RELEVANT研究)分别在ICD及CRT-D一级预防患者中证实将诊断成立的间期个数延长到30~40,可以显著降低不必要的电除颤风险,且不增加患者晕厥的发生率。针对二级预防诊断时间的设定,目前尚缺乏大型临床研究的证据支持。ADVANCE III的亚组研究证实,在二级预防患者中延长诊断时间同样可减少不必要的电除颤发放,并不增加晕厥及死亡的发生率。既往针对识别频率的研究显示,与二级预防相比,一级预防患者的VT频率更快,而SVT频率相对较低,两者重叠频率多在181~213次/min。《共识》基于各大研究结果作出推荐,对于一级预防患者,可将识别频率程控至200次/min。针对二级预防患者,由于尚缺乏大规模临床研究证据支持,可根据术前发作的VT频率进行设置,设置2~3个治疗区并将VT区识别频率设定为低于所记录的VT频率10~20次/min。《共识》同时指出,如果患者接受抗心律失常药物(如胺碘酮)治疗,需相应降低ICD的识别频率。


 SVT鉴别功能在事件满足(VT区)初始识别标准后启动,合理地利用SVT鉴别功能有助于减少不必要的放电。该诊断功能在单腔与双腔ICD中有所不同。总体来说,单腔ICD辅助识别功能主要包括QRS形态学鉴别,稳定性(stability)及突发性(onset)鉴别。QRS形态学鉴别作为第一鉴别标准通常采用腔内心电图(EGM)所记录的患者经房室结下传的自身波形作为模版。当心动过速发生时,通过比较事件当时的EGM与模版的匹配度来进行诊断。形态学鉴别的关键在于模版的可靠性,因此,临床实践中应在   ICD植入后和随访期间常规检查模版与自身波形的匹配度。绝大多数ICD可自动更新模版,但对于CRT-D患者,必须采用手动更新。单腔ICD   第二级鉴别标准为心室间期的稳定性鉴别。 该算法主要基于房颤时心室律绝对不齐而VT时心室律较为规整来鉴别VT与房颤伴快心室率。《共识》指出,在使用稳定性(stability)进行鉴别时应注意两种特殊情况:①房颤心室率>170次/min时,心室间期可能会相对稳定;②使用抗心律失常药物可能会引起单形性VT的间期不规整或多形性 VT发作频率降低,落入SVT-VT鉴别区。 单腔ICD的另外一种鉴别方法是onset鉴别,主要用于区分逐渐加速的窦性心动过速和突然发作的VT。由于其只在初始识别后进行一次判定且无法校正, 所以使用时应相对保守。需考虑窦性心动过速突然并发VT的风险。多个鉴别诊断算法同时运作时,ICD将汇总分析,给出最终的诊断。双腔ICD较单腔增加了AV关系分析功能。鉴于超过80%的VT事件中心室率高于心房率,因此ICD可以通过分析AV关系并结合单腔ICD的鉴别算法进行诊断。值得注意的是AV关系的正常运行有赖于心房通道的正确感知。《共识》推荐在术中测试心房导线感知功能,并最大程度地避免远场R波感知及心房感知不良,建议在急性期过后再开启SVT鉴别诊断功能,以确保鉴别诊断不受心房感知问题所影响。对于SVT鉴别诊断应用的频率范围,《共识》推荐不应超过230次/min。对于ICD心室过感知的问题,《共识》也给出了明确的指导建议。由心室过感知所引起的不恰当放电的比例虽然不高,但其往往可导致反复放电。心室过感知多由T波过感知和ICD导线相关的噪声所引起。既往处理T波过感知问题主要通过调整心室感知灵敏度及调整感知极性来解决。近年来又引入了新的方法,例如采用高频滤波器进而避免T波过感知。由于T波过感知无法预知,《共识》建议植入时应在确保感知VF的前提下开启最小化T波过感知功能。对于由导线磨损及断裂所引起的噪声而产生的过感知,当前的识别方法主要基于其3种特征性表现:①短RR间期异常心室激动;②短时且反复出现;③双极电极除颤EGM中过感知信号缺失。当符合上述描述事件发生时,ICD 将会抑制治疗发放并报警提示导线可能存在故障。值得注意的是,有报道显示该算法可能存在较高的假阳性率,因此临床医生应当仔细分析此类报警数据,确认导线是否存在故障。此外,结合导线过感知和导线阻抗趋势突然变化可更准确地预警导线故障。确认感知回路出现故障后,可以暂时的将感知极性由真双极(tip to ring)程控为整合双极(tip to coil),但不可作为永久的处置策略,因为感知故障后很可能会继发除颤回路故障。


 对于新型的全皮下ICD(subcutaneousdefibrillator ,S-ICD),《共识》同样给出了如何避免不恰当电除颤的参数设置建议。


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