HCT前预处理，清髓“OR”不清髓，这是个问题
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研究简介
异基因造血细胞移植（HCT）最初的用途，是针对急性髓细胞白血病（AML）患者高剂量放疗和化疗引起骨髓功能抑制予以治疗。后续研究发现，供体来源细胞可发挥免疫抗白血病效应，被称为移植物抗白血病作用（GVL），有助于对疾病的治愈。
然而，虽然HCT可治愈AML，但高强度制备方案[如清髓性预处理方案（MAC）]可导致较大毒性及治疗相关死亡（TRM）。之后，临床开始采用非清髓预处理（RIC）方案。虽然RIC毒性更小，但既往回顾性研究提示，其可能更易导致复发及对总生存（OS）产生不利影响。因此，对于HCT前预处理的强度，学界一直无定论。
近期一项美国研究发现，MAC方案治疗的患者OS率更高，但并无统计学意义。与MAC方案相比，RIC与更低的TRM相关，但也与更高的复发率相关。而MAC方案有显著更优的无复发生存（PFS）率。该研究结果提示，临床应将MAC方案作为AML或骨髓增生异常综合征（MDS）患者HCT前的标准治疗。研究于2月13日在线发表于美国《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol，JCO）。
研究于2011年6月2日至2014年4月10日期间，在美国32所移植中心共筛查了285例患者后，录入272例患者，录入条件包括：年龄18~65岁、HCT共病指数≤4、HCT前骨髓成髓细胞＜5%。录入患者随机予以MAC（135例）或RIC（137例）治疗后行HCT。研究的主要结果如下图所示。
RIC组较MAC组发生更多移植失败
MAC组较RIC组更易发生移植物抗宿主病（GVHD）
MAC组较RIC组有更优的OS率及RFS率
MAC组18个月疾病复发率显著更低，但TRM率显著更高
保持移植预处理的强度是移植成功的关键
作者 | 黄晓军 （北京大学人民医院 北京大学血液病研究所 ）
造血干细胞移植是白血病/骨髓增生异常综合征的有效治疗方式，其主要根治机制包括：① 造血干细胞移植预处理对白血病的杀伤作用；② 移植物抗白血病作用。然而，由于预处理有一定毒性，从而可能导致移植相关死亡，因此，近年来许多学者尝试降低预处理强度的造血干细胞移植，希望通过降低预处理强度进而降低移植相关死亡率，达到提高总生存率的目的。但是，这样做是否可行，长期以来在移植界有着争议。
JCO于2017年2月13日在线发表的这项研究，随机对照比较了非清髓与清髓预处理移植治疗急性髓性白血病和骨髓增生异常综合征的疗效及安全性，结果发现，虽然移植相关死亡率非清髓移植低于清髓，但非清髓移植患者复发率明显高于清髓移植，18个月总生存期非清髓也较清髓有下降趋势，虽然尚未达到统计学差异，但无复发生存率非清髓性移植明显差于清髓性移植。作者从临床研究清楚告诉我们，对于适龄人群，清髓预处理仍应该是标准治疗，不宜减轻预处理强度。
如研究提示，非清髓性移植的确降低了移植相关死亡，但同时也使抗肿瘤的作用减弱，抗肿瘤作用的减弱既与预处理相关，也可能与非清髓致移植物抗宿主病减低，而移植物抗宿主病相关抗白血病作用也减弱有关，从而使总生存期有下降。因此，非清髓移植在减轻移植相关死亡同时，也减轻了移植物抗白血病作用，患者的获益也大大折扣。因此，保持预处理强度进而维持较强的移植物抗白血病作用，是使移植成功的关键。
在我国，由于单倍体移植的普及，鉴于单倍体移植具有更强的抗白血病作用，因此，对于单倍体移植，何种预处理更合适也是值得研究的课题。另一方面，如何筛选出适合非清髓移植的患者（应该是低危患者）可能是使非清髓移植能够得以生存发展之关键。
同美国一样，在我国，也有很多单位因为担心预处理毒性及移植物抗宿主病，而采用非清髓移植，而此显然是不合适的。值得强调的是，非清髓预移植仅适用于无法耐受清髓预处理的患者（高龄或高合并症指数患者），因此，临床选择移植前预处理方案时应谨慎。
编译整理：《中国医学论坛报》 叶译楚
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