单阳夫妇：自然受孕选择

摘要

许多HIV血清不一致（单阳）夫妇希望生育孩子，在资源有限地区，自然受孕可能是唯一的选择。我们对2008年1月至2014年6月在北京佑安医院就诊的91例有生育意愿的HIV单阳夫妇进行分析，HIV咨询、HIV感染一方有效的抗病毒治疗、HIV阴性女伴暴露前和暴露后预防以及择时可最大限度减少HIV传播的风险。在91例血清不一致夫妇中，44例男阳女阴，47例女阳男阴，共进行169无保护阴道，82例自然受孕，生产80例新生儿，HIV阴性伴侣无一例发生感染。因此，在资源有限地区，依靠抗病毒治疗将HIV感染者病毒载量控制在检测不到水平，结合HIV咨询、暴露前后预防以及择时，自然受孕可能是HIV血清不一致夫妇一项可接受的选择。

方法

1.受孕准备

所有女性伴侣进行孕前检查，包括性传播疾病筛查、妇科检查、肝肾功能检测。服用叶酸至少3个月。为了确定受孕的最佳时间，根据受试者的便利性和检测方法的可及性，采用尿LH试纸、结合基础体温或超声方法以监测排卵。

血清不一致夫妇中，男性感染伴侣进行抗病毒治疗，病毒载量降低至检测不到水平(<400copies/ml)至少维持6个月；排除活动性生殖道感染；进行分析；在计划受孕前一周禁止性生活。

2.受孕方法及HIV阴性方的保护

（1）女阳男阴

如果HIV感染女性已经使用含有依非韦伦的方案，备孕时应将依非韦伦替换为克力芝半年以上。

对于女阳男阴的夫妇，采用注射器将注射到HIV感染女性的阴道，这种做法对于男性没有感染风险。在初次尝试失败后，不间断进行下一轮尝试。

（2）男阳女阴

在男性阳性时，采用择时、暴露前和暴露后预防以减少HIV感染风险。女性伴侣自LH高峰至暴露后28天服用AZT或 TDF+3TC+克力芝。

所有HIV感染母亲所生的新生儿接受齐多夫定预防感染的治疗。在婴儿出生1、3、6和12个月时进行HIV抗体和PCR检测。在末次暴露后6、12和24周对HIV阴性女性伴侣进行HIV感染检测。

结果

本研究共收录91例HIV血清不一致夫妇，其中44例男性伴侣阳性，47例女性伴侣阳性。

在观察时间内，44例男性阳性伴侣共发生169次无保护阴道（表1），无一例女性伴侣发生血清转换。在男性阳性的夫妇中，35例成功受孕，36例HIV阴性婴儿。基线时30例HIV感染男性伴侣采用依非韦伦方案治疗，没有更换依非韦伦。他们的小孩中没有发现形态异常。

由于在HIV感染女性伴侣受孕时，以注射器注入，没有发生无保护阴道。在分娩时，所有HIV阳性母亲的病毒载量达到检测不到水平。在47例成功受孕的女性阳性夫妇中，2例因不明原因流产，44例产下活婴，1例在妊娠晚期因脐带绕颈产出死胎。

表1 单阳夫妇的自然受孕生育结果

讨论

目前中国仍未为开展针对HIV感染者进行的IUI和IVF技术。HIV感染者在发展中国家如中国的生育选择有限。随着抗病毒治疗在HIV感染人群的广泛应用，自然受孕对于希望生育的HIV血清不一致夫妇可能是一项相对安全而又可行的选择。我们的结果显示，HIV血清不一致夫妇阳性伴侣接受抗病毒治疗达到病毒完全抑制后，无一例发生水平传播，这一结果与既往的报道相一致。

HIV血清不一致夫妇自然受孕首次报道于1997年《柳叶刀》杂志，在自然受孕后，4%的女性发生血清转换，但其中并非所有的阳性伴侣接受抗病毒治疗。2006年，西班牙的一项报道62例血清不一致夫妇接受抗病毒治疗有效抑制病毒复制后发生76例自然受孕，在自然受孕过程中无一例HIV阴性伴侣发生血清转换。在我们的研究中，所有HIV血清不一致夫妇均接受有效的抗病毒治疗，病毒载量达到检测不到水平，而且，CD4细胞也处于较高水平。这有助于成功受孕。

在自然受孕中最关心的问题是HIV传播风险。中国的一项大规模回顾性队列研究显示，在接受抗病毒治疗的HIV血清不一致夫妇中，HIV感染的发生率为0.8/100人年，与没有抗病毒治疗者相比，感染率降低66%。在我们的研究中，HIV咨询、性病筛查、阳性伴侣的有效抗病毒治疗、阴性伴侣暴露前后预防以及择时可有效减少HIV传播。本研究的妊娠率较高可能与在排卵期进行无保护有关。尽管在我们的研究中没有出现水平传播，但这并非意味着自然受孕没有HIV传播风险。在选择自然受孕时，应当权衡利弊。

由于依非韦伦具有潜在的致畸性，不推荐用于希望生育或没有采取避孕措施的育龄女性。对于妊娠女性，依非韦伦可用于妊娠8周以后。然而，在我们的研究中，鉴于抗病毒治疗药物种类有效以及目前没有数据显示父亲服用依非韦伦对胎儿有不良影响，如果男性伴侣在基线时已经使用含有依非韦伦的方案，没有对于方案进行更换，这些婴儿中，没有出现形态异常。

孙主任建议：

在资源有限地区，HIV血清不一致夫妇的阳性伴侣接受抗病毒治疗，将病毒载量控制在检测不到水平，结合HIV咨询、性病筛查、暴露前后预防以及择时，自然受孕是一项可接受的选择。定期检测HIV、抗病毒治疗以及持续的病毒学抑制可有效降低自然受孕时HIV传播风险，只有在HIV阳性伴侣接受抗病毒治疗达到病毒学完全抑制的情况下才能考虑自然受孕。

本文于2015年刊登在PLoS One 上

Sun L, Wang F, Liu A, et al. Natural Conception May Be an Acceptable Option in HIV-Serodiscordant Couples in Resource Limited Settings [J]. PLoS One 2015;10(11):e0142085.