有关术后认知功能障碍临床研究的认识误区

本文原载于《中华麻醉学杂志》2015年第6期

有关术后认知功能障碍(POCD)的课题是目前科研的热点之一。值得注意的是在其临床研究方面还存在一些认识误区，影响了对POCD的正确理解和研究工作的理性开展。

术后认知领域障碍有3种类型^[1]，临床上容易混淆，一定要注意鉴别。

1．术后谵妄(delirium)：一般容易鉴别，临床表现为波动性的急性发作，特征是意识水平的改变和明显的注意力障碍。病程长短不一，严重程度可以从轻微到非常严重。

POCD与术后谵妄既有明显区别也有一定的内在联系。二者临床的易感因素虽然相似，但是其发病机制是否类似，因了解有限而尚难定论。谵妄有波动性的意识变化，而POCD没有意识的改变。谵妄通常发生在术后早期1～3 d，病程仅数日。因此临床研究POCD时，神经心理学测试一般在术后1周左右进行，就是为避免与术后谵妄混淆，见表1。

术后谵妄持续1周以上称为长期谵妄。长期谵妄与术后远期认知功能障碍有关，是术后3个月和12个月认知功能障碍的独立危险因素^[2]。

2．术后短期认知障碍(short-term cognitive disturbance)发生于手术后数天，发生率相对较高。这种认知障碍是短期的，持续时间不超过几天。诊断方法也应该用经典的POCD的神经心理学测试法，但是临床上为了简便，常采用简明心智评分测验量表(MMSE)筛查。一些研究将这些麻醉后最初几小时或几天的变化也称为"POCD"。然而必须明确，虽然出现了统计学意义的变化，但是这些变化通常是短暂的，不代表任何持久的状态^[1]。

有学者将术后1周POCD称为早期POCD(early POCD)，认为至少可以探讨其发病机理。据国际POCD研究组(ISPOCD)的报道，非心脏手术患者术后1周早期POCD发生率26%，而术后1年其POCD发生率仅为1%^[3]。可见只关注术后1周早期POCD存在明显局限性。笔者的研究团队也发现，老年骨科手术患者术后1周早期POCD发生率高达30%～40%，并证实与机体内源性甲醛、褪黑素等水平变化有联系^[4,5,6]。但是与远期POCD的关系以及对预后的影响并不清楚。一些研究生建立POCD动物模型时发现，术后第1天或第2天，老龄大鼠水迷宫测试结果提示有明显的空间学习和记忆损害，而术后第3天就恢复正常。这提出一个问题，短期或早期POCD的研究意义以及是否值得投入大量人力和物力。Steinmetz等^[7]对701例POCD患者随访平均8.5年(5.3～11.4年)，证实术后3个月检出的POCD，而非术后1周检出的POCD，与术后死亡率增加有联系[风险比率(95%可信区间)1.63(1.11～2.38)]。

但也有不同声音，有报道表明，对于冠状动脉旁路移植术患者，术后1周早期POCD可预测术后3个月的认知功能下降。而值得注意的是这种联系仅在体外循环手术的患者，而非不停跳的冠状动脉旁路移植术患者^[8]。

3．特定含义的POCD(true POCD，简称POCD)是认知功能细微的恶化，持续数周、数月、或更长。以记忆损害、学习困难、集中能力下降为特征。POCD通常认为是轻度认知障碍(Mild Cognitive Impairment，MCI)，它不是一个临床诊断，只有用神经心理学测试才能检测出来，至少在两个认知领域明显下降，并至少持续术后2周以上(目前更倾向术后4周^[1])，同时要除外谵妄、痴呆、遗忘症^[9]。

POCD不同于痴呆，痴呆是大脑疾病所致的综合征，广泛的大脑皮质高级功能障碍，是慢性或渐进性过程。

1．测试方法

尽管POCD的神经心理学测试方法并没有统一，但是国际学术界通常以ISPOCD的方法，以及Newman改良的神经心理学测试组合(Neuropsychological Test Battery，NP tests)为模板^[3,10]。NP tests是一组测试，包含一系列的认知领域，记忆、注意力、集中能力和感知运动能力。对多方面的、潜在的认知功能变化非常敏感。要求经过培训的同一神经心理学家在相同安静的环境下进行不同时间点的测试。Newman回顾了非心脏手术POCD研究，有70多组NP tests，组合多至13项测试。测试数量越多，认知障碍越容易检出。该方法的缺点是测试时间长，术后患者容易疲劳。虽然可以交替使用纸笔、电脑、手工和声音等测试方法，但是50～60 min的测试时间成为临床研究随访的难点。

MMSE是一个认知功能障碍筛查简易测试量表，包括定向、记忆、语言、计算和注意力等方面认知功能，由于测试耗时短，不时有被用作POCD研究方法的报道。但是MMSE存在封顶效应和重复测试时的学习效应，已有研究证实，MMSE对术后可能发生的细微认知功能变化不敏感^[11,12]。

近来国内学者将蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)用于POCD的研究^[13,14]。MoCA量表是参考MMSE中各亚项制定的，作为诊断MCI的一种简易筛查工具。研究报道，包括韩文版和北京版的MoCA量表，在检出MCI的敏感性和特异性优于MMSE，耗时10 min左右^[15,16]。目前还没有国外学者将MoCA量表用于POCD研究的报道，能否得到认可，有待时间的检验。

电话评估认知状态(Telephone Interview for Cognitive Status，TICS)已用于早期痴呆的患者，包括时间和空间定向力、心理控制、记忆、语言和计算的11项测试^[17]。有学者试图用于POCD患者，尚未被接受。

2．测试时间窗(Timing of Assessments)

术前的神经心理学测试时间通常在术前1天至数周不等。值得注意的是术前普遍存在的焦虑状态是否对测试有影响。

术后1周早期测试可以检出术后认知障碍，但是术后早期影响因素太多，如术后谵妄、手术创伤等的影响。因此早期检出的认知障碍能否预测远期认知功能障碍并不明确。Newman认为测试时间越远离手术的干扰，越能确定持久或永久的POCD；建议的时间点分别为术后3、6、12个月^[10]。

综上所述，正确认识POCD，了解术后认知领域障碍的概念，术后谵妄、术后短期认知障碍与POCD的区别和联系，理解神经心理学测试方法学和测试的时间窗不同导致的差异，有利于POCD临床研究的规范化开展。

参考文献（略）

（收稿日期：2015-04-10）

（本文编辑：彭云水 ）