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老年妇科恶性肿瘤放疗的决策

楼主:中国医学论坛报今日肿瘤 时间:2018-06-16 08:45:22

作者:中国医学科学院  北京协和医学院  北京协和医院  王敦煌  张福泉

放疗是妇科恶性肿瘤治疗的主要方法之一。老年妇科恶性肿瘤患者大部分伴有合并症,因此,放疗的决策取决于对患者获益和危险的评估,放疗技术应基于高度有效和低并发症进行选择。

年龄增加是癌症发生的重要因素,妇科恶性肿瘤中,老年患者占了很大比例。2015年,北京协和医院放疗科共收治妇科恶性肿瘤患者1143例,其中大于60岁患者305例(26.7%)。大部分老年患者伴有一种或多种合并症,其中以糖尿病最为常见。医生制定肿瘤治疗决策时,通常需要将患者合并症的影响考虑进去,因为患者预后取决于合并症的种类和数量。

放疗是妇科恶性肿瘤治疗的三大手段之一,放疗应用的决策和技术应当基于可行性、安全性和整体效益的全面而准确地评估。

常见的老年妇科恶性肿瘤 

常见的妇科恶性肿瘤包括子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌、外阴癌、阴道癌、输卵管癌等。最常见的四种是子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌和外阴癌。

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤,发病率约为17~23/10万人,且发病率随着年龄递增而增加,40岁以上女性发病风险较高,诊断中位年龄61岁。

卵巢癌是第二常见妇科恶性肿瘤,发病率为14/10万人,发病率亦随着年龄增加而升高(特别是40岁以后,发病风险增高显著),诊断卵巢癌的中位年龄63岁。另外,卵巢癌也是最常见的妇科恶性肿瘤死亡原因。

北欧、西欧和北美宫颈癌的发生率约为7/10万人,诊断中位年龄48岁,较其他肿瘤年轻。在没有建立宫颈癌筛查和阻止程序的国家中,宫颈癌则是第二常见的妇女恶性肿瘤和主要的死亡原因。

外阴癌是少见的妇科肿瘤,发病率是2.5/10万人,诊断中位年龄65岁,40岁以下发病率低。在过去50年间,50岁以上女性外阴癌的发病率和死亡率保持稳定。

老年妇科恶性肿瘤患者的评估

老年是重要的癌症发生因素。同时,老年患者的人群是一组差异很大的群体,同一年龄段的不同患者,其功能状态差别可能很大,这也就需要临床在评估预后及制定治疗决策时,要基于功能年龄而不是生理年龄进行评估,即需要医生对老年患者的生理和功能状态进行有效地和准确地评估。

肿瘤治疗决策通常受患者合并症的影响,患者的预后取决于合并症的种类和数量。大多数老年患者有一种或多种合并症,且随着年龄增加,合并症数量有可能不断增加。老年肿瘤患者常见的合并症有第二肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、骨关节疾病等,其中糖尿病最常见。另外,合并症本身也是某些肿瘤本身发病的扩展,如宫颈癌病人合并慢性阻塞性肺病,子宫和外阴癌更多合并糖尿病。根据临床统计数据,70岁以上的患者,有合并症的占31%~75%。因此,在治疗肿瘤的同时需要综合考虑这些因素,制订出个体化的治疗计划。

周全性老年评估是一种多面向、跨专科领域的综合诊断过程,可以了解老年患者的医疗问题、功能状态与社会心理问题,评估内容包括功能状态、合并症、认知、社会支持系统、营养和医疗条件等。

老年妇科恶性肿瘤放疗的决策与技术

放疗是妇科肿瘤治疗的主要方法之一,可以是根治性治疗,也可以是姑息性治疗,或结合其他方法。老年妇科恶性肿瘤患者多伴有合并症,且中晚期患者居多,所以放疗的决策取决于对患者获益和危险的评估,技术的选择应当基于高度有效和低并发症。

子宫内膜癌随着发病年龄增加,肿瘤的分期常常越晚。治疗的选择应综合考虑患者的病情、年龄、全身状况和有无内科合并症等因素来制定治疗方案。子宫内膜癌首选治疗是手术治疗:全子宫+双附件切除、盆腔淋巴结切除术及病理学评估。术后可辅以放疗、化疗和内分泌等综合治疗。术后辅助治疗主要取决于手术病理结果中的危险因素(包括组织学类型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴血管间隙受累、宫颈受累和宫外受累等)。医生需要根据术后病理结果和目前的循证医学证据制定合理的治疗方案。部分研究提示,子宫内膜癌术后放疗只能降低局部复发率而不能提高5年生存率;另一些则显示,对于有高危因素的早期子宫内膜癌,术后辅助盆腔或(和)腔内放疗,既能降低局部复发率,也能提高5年生存率。

GOG99研究中(80%病例为G1~2级,60%病例为ⅠB期),术后辅助盆腔放疗可以降低患者疾病2年复发率(观察组12%对放疗组3%,P=0.007),4年生存率也有提高,但不具有统计学差异(观察组86%对放疗组92%,P=0.557)。

许多资料表明,阴道顶端是子宫内膜癌术后最常见的复发部位。外照射有小肠并发症,在完全分期术的患者中小肠梗阻最高达到10%。因此,对于低危组和中危组的子宫内膜癌患者,推荐仅行阴道顶端腔内照射。对于Ⅰ期高危组子宫内膜癌患者进行淋巴结清扫后,推荐仅行阴道顶端腔内照射。

卵巢癌起病隐匿,70%以上的患者发现时已是晚期。以手术为主的综合治疗是卵巢癌的治疗原则,术后辅助顺铂或紫杉醇为主的联合化疗,可以显著提高疗效。放疗不是卵巢癌的主要治疗手段,但可作为术后辅助治疗或晚期及复发病灶的姑息治疗。放疗是一个局部治疗,存在远期毒副作用(如肠梗阻较严重),因此须严格掌握适应证。

宫颈癌是发展中国家第二常见的妇女恶性肿瘤。50~79岁患者的宫颈癌多数诊断时已是晚期,期别晚是预后不好的因素。对宫颈癌患者,治疗方式的选择取决于分期、预后因素和患者状况。手术、放疗和化疗是标准的治疗。

Wright JD等分析了1986-2003年间1500例患者资料,结果显示,以70岁为界,老年患者更少接受创伤性治疗(手术率老年组和年轻组分别为16%和54%),但更多接受放疗。

来自1988-2005年间的美国监测、流行病学调查及最终结果数据库(SEER)数据显示,早期(ⅠB1~ⅡA)患者的手术率:70~79岁年龄组为54.5 % ,<50岁年龄组为82.0 %,≥80岁年龄组为33.2 % (P<0.0001)。在ⅡB~ⅣA期的患者中,随着年龄增加,近距离治疗应用减少(P<0.0001)。

需要注意的是,宫颈癌晚期并不是根治性放疗的禁忌症。Ikushima H 等对727例患者进行长期随访,将年龄≤64岁、65~74岁、≥75岁三组患者的治疗结果比较后发现,三组患者放疗的耐受性没有差异,年龄并未影响预后。

Lindegaard 等研究了114例采用根治性放射治疗的老年宫颈癌患者(中位年龄75.5岁),结果显示:患者能很好耐受放疗(包括近距离治疗和外照射),毒性反应可接受,G3级迟发并发症发生率11%,5年存活率是 61%(Ⅰ期),34% (Ⅱ期),25%(Ⅲ期)。

因此,对于宫颈癌患者,建议积极的选择合理治疗,内照射与外照射结合。内照射是影响治疗结果的重要因素。

外阴癌是主要影响老年女性的肿瘤。外阴癌的主要治疗方式是手术。由于晚期病灶的局部和区域复发危险高,因此需要结合放疗。对于由于病灶的位置、内科合并症等不适合手术的患者,放疗也可以作为主要的替代治疗,研究显示其有很好的存活率。

对于外阴癌,保守手术+辅助放疗可以作为替代扩大手术治疗。术后放疗取决于病理发现,高危因素包括手术切除边缘<8 mm、血管间隙侵犯、病灶厚度>5 mm、有≥2个阳性淋巴结等。

局部复发率与手术切除边缘相关。Heaps等研究表明,切除边缘小于8 mm,则局部复发率为48%,切除边缘大于8 mm,则为0%。

Faul CM等的研究对切缘小于8 mm的患者中,一半接受放疗,另一半观察,结果显示,接受放疗者局部复发率显著降低,生存率提高。

在肿瘤的相关因素中,淋巴结状态是确定适合治疗的重要因素。美国妇科肿瘤学组(GOG)主持的研究认为,患者如有2个及以上的淋巴结病理阳性,则应进行外阴根治手术和腹股沟淋巴结清扫。因为接受腹股沟和盆腔放疗与盆腔淋巴结切除相比,可以明显降低腹股沟失败率。

Homesley HD等的研究显示,114例患者接受辅助放疗后存活率显著提高,手术+辅助放疗后的2年存活率是68%,而接受盆腔淋巴结切除的仅为54% (P=0.03)。对于单个淋巴结阳性的患者放疗后能否获益目前还存在争议。

阴道癌较为少见,占女性生殖道肿瘤的2%,通常发现于60岁以上女性,最大发病率为70~80岁之间的女性。最常见的组织学类型是鳞癌。疾病预后取决于分期,患者大于60岁、中下1/3阴道肿瘤、分化差均为影响治疗结果的因素。阴道壁受累的长度也显著影响鳞癌患者的存活率。 

对阴道侵袭性鳞癌,根治性放疗可以获得很好的治疗效果,放疗是老年阴道癌较好的选择。

Frank等报道,193例阴道鳞癌患者用根治性放疗后的5年盆腔局部控制率为:Ⅰ期86%,Ⅱ期84%,Ⅲ~ⅣA期71%(P=0.027)。并发症的发生率随着分期和放疗剂量增加而增加。主要并发症发生率为:Ⅰ期4%,Ⅱ期9%,Ⅲ~ⅣA期21% (P<0.01)。

老年妇科恶性肿瘤放疗的毒性与并发症

胃肠道毒性是盆腔放疗最常见反应,可能导致生存质量下降。在妇科肿瘤盆腔放疗中,小肠和大肠都易感放疗相关毒性,可能导致老年人中-重度的小肠并发症。

McGonigle等回顾性研究报道,放射治疗后G3~4级的胃肠道并发症发生率是5%,而慢性肠炎为57%,症状持续可超过3个月。随访3年后,实际慢性胃肠道并发症发生率为45%。多因素分析显示,2个及以上的合并症和放疗剂量超过45 Gy是与慢性肠炎相关的因素。

放疗对泌尿系统的影响取决于放疗剂量和照射组织。急性放射性膀胱炎是老年常规剂量盆腔放疗的较常见并发症,但是发病率差异很大。症状表现可能伴有刺激性排尿症状(排尿困难、尿频、尿急和夜尿增多)和膀胱痉挛,通常在治疗完成后1~2周消退。

盆腔放疗也与老年妇女的盆腔骨折相关,股骨头是敏感的骨折部位,骨折发生与放疗剂量、骨质疏松和吸烟相关关。放疗通常不会造成健康骨骼急性损伤,但可增加骨盆不全骨折或骶骨不全骨折的风险。

其他治疗毒性,如急性阴道黏膜炎、阴道溃疡或坏死、阴道狭窄、直肠阴道瘘和膀胱阴道瘘、放疗诱导的腰骶神经丛病变,相对少见。

小结

放疗在妇科恶性肿瘤多学科治疗中的地位举足轻重。在中国,随着社会老龄化,老年妇科恶性肿瘤患者放疗的比例逐年增加。而老年妇科恶性肿瘤患者大部分伴有合并症,身体耐受差,保护其正常组织器官的功能比年轻患者更为重要。因此,放疗前需要全面而准确地评估患者获益和危险,严格掌握放疗适应症。放疗后的并发症问题,也需要密切关注。

(编辑:《中国医学论坛报》叶译楚)

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