【CIT陈韵岱教授专访】谈指南指导下的碘对比剂应用

陈韵岱教授

陈韵岱教授：心脏影像学检查中无论是CT血管造影（CTA），还是冠脉造影，都需要用到碘对比剂。对于碘对比剂我们关注的是其在使用中的一些问题，如过敏的预防及不同碘对比剂对脏器的影响。这方面有一些共识，对于对比剂肾病也有单独的共识。尽管碘对比剂的一些副反应如皮疹、严重过敏性休克等的发生率非常低，但由于各大中心病例数很多，超过1年几千例的单位可能都出现过过敏性休克，预防、筛选患者、急救以及处理延迟的反应都非常重要。无论是放射科还是心内科医生，在操作中应该告知患者这些不良反应。因为有些不良反应很难控制，并不能完全避免。

陈韵岱教授：指南很早就关注了碘对比剂，1999年欧洲泌尿生殖学会（ESUR）指南最早提出了对比剂肾病这一概念，之后学界又将应用对比剂后出现的急性肾脏损害称为碘对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）。目前医生甚至患者也都了解对比剂对肾脏会有影响，但如果碘对比剂应用所带来的损害超过了影像学检查的诊断价值，这种检查是不可能作为常规检查手段而存在的。基于目前的一些结果，对比剂无论是低渗还是等渗，对肾脏的影响都非常小。但是，要注意一些可能出现对比剂肾病的高危人群，如既往肾功能不全、老年人、体重低、血容量低、糖尿病患者、心功能不好的患者、低灌注患者等，患者肾脏代谢差、血流量少，会影响肾小球滤过率，导致肾小管的毒性。 

指南推荐加强患者的围术期管理、加强水化。我们也想通过指南或共识推荐以下观点：①碘对比剂本身不是主要问题，而是检查过程中使用的量要越少越好；②高危患者要使用水化，即提前进行容量扩容，减少碘对比剂对肾小管的毒性。这方面有很多有效的方式，如在水化同时进行精确导尿、给予利尿剂或使用泵等，我们中心监控室对一些高危的心衰、肾衰患者在水化过程中使用中心静脉压来指导水化，患者耐受性及肾损伤的发生情况都有很好的改善。对于水化，大家比较认同的是使用生理盐水。

陈韵岱教授：围术期管理应该是综合性的，对于过敏不要过度敏感，但也要引起重视，要关注AKI不良事件的发生。术前患者如果是在皮疹期、高敏状态，原则上不建议使用碘对比剂，而进行择期手术；在围术期，要观察患者皮疹的发生，并告知患者注射后有发热感，皮肤痒、气短等都要报告。目前非离子碘对比剂有低渗和等渗两种，总体上都可以使用。对比剂也是一种过敏原，通过水化能让其迅速排出，是预防过敏的有效方法。放射科指南和一些证据表明，等渗的碘对比剂由于黏滞度更高，在一部分患者中的迟发性过敏反应发生率可能较高。而迟发皮肤不良反应主要以皮疹和瘙痒等轻中度反应为主的类过敏反应。

上周我们有一例患者，心源性休克、心梗、泵衰竭、血压低，开通血管后，心脏收缩功能很好，但仍然血压低，后来发现患者全身皮肤通红，完全处于血管扩张状态，除外泵功能衰竭，同时容量也够的情况下，我们及时判断患者可能是迟发性过敏反应，给予持续去甲肾上腺素等支持治疗，患者康复。

陈韵岱教授：碘对比剂已有100多年的历史，目前都是使用非离子型碘对比剂，较早期离子型碘对比剂，其安全性、对细胞的毒性等非常小，这是革命性的变化。碘对比剂根据渗透压、黏滞度、碘含量等有不同种类。在研发方面，由于碘对比剂的很多并发症都与碘有关，也有研究者在寻求碘的替代品，但短时间内很难找到。心血管影像学无论是有创的冠状动脉造影，还是无创的CTA、核磁等，要增强都要用对比剂，这也是目前影像学的一个技术瓶颈。

泛血管疾病患者数量很大，且仍在不断增加，碘对比剂的应用会越来越多，这也要求其应用流程要更安全规范，包括减少剂量、改进技术、单板改为双板等。磁导航技术也可以尽量减少碘对比剂的使用。未来短时间内影像学不太能突破对碘对比剂的依赖，但其用量可能会减少。（沐雨）