乳腺癌骨转移药物治疗的疗效评价及分类处理（上）

实体瘤的疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)将骨转移病灶视为不可测量病灶，因此，大多数国际新药临床试验均排除了单纯骨转移的乳腺癌患者。

但是乳腺癌骨转移患者也迫切需要药物治疗。我们从临床实践出发，围绕如何为单纯骨转移患者实施药物治疗及其疗效评价等问题，归纳以下观点，以期能与同仁切磋、探讨。

乳腺癌单纯骨转移药物治疗疗效的评价标准

在乳腺癌骨转移病程中，因为破骨细胞和成骨细胞的活性交替变化，致使骨的代谢平衡倾向于骨吸收或骨形成，因此评价骨转移的疗效，既需要评价肿瘤负荷，又需要评价骨结构改变。

在国际上，涉及骨转移疗效评价的主要标准先后有4个：

即基于X线平片的国际抗癌联盟(International union   Against Cancer，UICC)标准；

在X线平片基础上加入骨扫描的世界卫生组织(World Health Organization，WHO)标准；

美国安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center, MDA)标准；

基于正电子发射计算机体层摄影术(positron emission tomography－computed tomography，PET－CT)的RECIST(positron emission tomography response criteria in solid tumor, PERCIST)标准。

UICC标准和WHO标准建立于20世纪70年代，当时只有X线平片和骨扫描，其他检查手段尚未问世。2004年推出的MDA标准除X线平片和骨扫描外，已经采用CT和磁共振，并开始介绍PET－CT新技术，但这些检查手段和涉及疗效评价的细节非常繁琐复杂。

而PERCIST标准必须使用价格昂贵、辐射剂量较高的PET－CT检查，临床无法重复应用。因此2013年英国乳腺癌大会(UK Breast Cancer Meeting，UKBCM)上对63位参会专家进行的一项包含10个问题的电子调研问卷，综合多方面的内容，仍然有67%的专家认为很难判定单纯骨转移治疗有效和疾病进展。

评价单纯骨转移药物治疗疗效的检查手段

选择合适的检查手段是评价疗效的首要步骤。除PERCIST标准采用分子影像标准外，其他标准均提到了以成骨和溶骨评价骨转移疗效的思路。

在我国临床应用最普遍的检查手段是骨扫描，但是骨扫描只能反映骨代谢，仅有筛查的功能，无法单独确诊骨转移，更无法评价药物治疗效果。

而X线平片可以看到转移病灶的骨结构改变，可分辨成骨及溶骨，但是有时因为图像重叠观察困难，自CT出现以后就逐渐被替代。

磁共振可以选用特定的序列，区分骨和骨髓的变化，可以结合解剖学检查和功能检查用于肿瘤负荷的评价，但是最致命的缺陷是无法观察骨性成分的变化。

PET－CT非常敏感，虽然也附有定位CT，但图像模糊，且价格昂贵。而CT的空间分辨率好，通过设置不同窗宽窗位，可同时反映肿瘤负荷和骨结构改变。

而在我国临床实践中，大部分学者认为CT和磁共振均适合判断乳腺癌骨转移患者的药物治疗疗效，选择其中一种检查即可。而磁共振无辐射，更受大家的青睐。

磁共振的检查原理是体内氢原子的成像，对脂肪和水为主的软组织具有很高的分辨率。

因此可以在骨皮质破坏之前发现髓质转移；也可以根据磁共振显示软组织的浸润范围，勾画放疗靶区，避免病灶的遗漏；还可以在药物治疗前，判断转移的椎体有无脊髓压迫，以决定是否需要先行放疗或手术等局部处理。

但是，磁共振最大的问题是无法分辨成骨转移还是溶骨转移。对乳腺癌单纯骨转移的患者，在治疗和随访中，单独依赖磁共振检查，无异于忽视甚至排斥了骨质成分的变化，显然不可取。

因此，2004年国际上推出了比WHO标准更为准确的MDA标准，这个标准主要是基于CT检查结果而确立的[。所以在临床实践中，磁共振不宜用于单纯骨转移的常规诊断，更无法用于药物疗效的评价及随访。

骨窗CT检查才是标准的疗效评价手段

CT扫描的窗技术包括窗宽、窗位的设定，它是调节图像显示的最重要功能。正确运用窗宽、窗位，可以提高窗口范围内组织密度的分辨率。

在临床实践中必须依据不同的观察组织，设定不同的窗宽和窗位，才能得到合适的CT值和灰度。

骨窗CT是目前临床上能够反映成骨和溶骨变化最准确、简便、经济的检查手段。但遗憾的是，国内乳腺癌专业的教科书、共识和指南中并没有强调骨窗的运用及疗效评价的方法。

有学者提出，胸部常规肺窗和纵隔窗检查很难发现骨转移瘤，特别是在肋骨轻度破坏、无软组织肿块时更易漏诊。

因此在骨转移药物治疗前的基线检查时，临床医师就应当针对骨扫描、磁共振和PET－CT所显示的每一个异常部位，向放射科明确申请相应的CT骨窗扫描，并请患者妥善保管每一次检查的骨窗片，以备治疗后目标病灶的随访评价。

乳腺癌骨转移常见的转移部位依次为脊柱、骨盆、肋骨、颅骨和股骨。在进行常规胸部CT检查时，可以根据病变部位同时申请胸椎、胸骨、肋骨的骨窗扫描，以免多部位分开检查，重复照射；

必要时再根据病情行腰椎和骨盆骨窗扫描，这样就可以覆盖85%左右的骨转移患者。

肋骨由于解剖形态的特殊，最好通过三维重建，并裁剪周围无关组织结构以突显其完整的全貌，方便临床医师对肋骨转移的读片分析。

根据我们的实践经验，在肋骨三维重建的方法中，容积重建法的图像更加清晰直观，优于表面最大密度投影法。需要强调的是，在肋骨三维重建的实际应用中，也要注意质量控制，减少图像后处理带来的人为误差。

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