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【参赛作品】浅谈肘关节骨折后僵硬的预防及处理

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在人体的关节结构中，肘关节算是较为复杂的一个，由桡尺近端关节、肱尺关节及肱桡关节组成，能够协调肩关节、前臂和腕关节的一个重要关节，而又因为是上肢的着力点，所以肘关节骨折在临床骨折中较为常见。据王云钊等人资料显示，在45000例骨关节损伤中肘关节损伤占14%，处于骨关节损伤首位[1]。

（肘关节结构图，图片来自网络）

肘关节的功能主要包括：

发生在上尺桡关节的旋前、旋后运动；发生在肱桡和肱尺关节的屈曲和伸直运动。Wadsworth认为通过肘关节的上述运动，可以获得手部功能的50%，如果丧失肘关节的正常功能，手部的运动功能可受限达70%[2]。

（肘关节结构图，图片来自网络）

术后由于肘关节制动使胶原纤维和网硬蛋白沉积，纤维组织融合,致肘关节功能受限，有资料表明，一般制动超过3—4周常可造成肘关节某种程度的不可逆的永久性僵硬[3]。此外，内固定后结合肘关节制动，亦可使肘关节滑液分泌减少血液循环障碍致肘关节僵硬。据Money BF文献报道，肘关节创伤后的僵直发生率为5%[4]。

由此可见，肘关节僵直是肘部创伤疾患的常见并发症，而它的主要变化有两种：一是软组织损伤后出血、瘀血、机化、钙化；另一种是软组织破损后自我修复、形成瘢痕或互相粘连。对于僵直的程度，它取决于原始损伤程度、手术创伤大小、内固定牢固性、外固定时间长短和患者主观因素等。而在患者损伤早期，应用CPM功能锻炼可以有效预防肘关节僵硬及肿胀的形成，也可以有效防止关节活动度受限的发生。也就是说，早期的康复治疗对预防和治疗创伤后肘关节僵直非常重要。

（肘关节脱位及桡骨骨折，图片来自网络）

Driscoll等认为，外伤后关节僵直的形成大致有四个阶段：出血渗出、肿胀形成、肉芽组织增生以及纤维化。源于它的阶段性，分期康复治疗肘关节骨折术后患者，可提高治疗效果，缩短病程，减少后遗症[5]。

在术后早期，可先进行蜡疗，它具有热效应、滑润、机械压迫消除肿胀和疼痛、软化瘢痕、松解粘连等作用，而且热效应持久，有助于手法治疗的顺利进行。蜡疗后，可采取关节松动术，通过对关节囊的牵拉、对骨端的挤压，促进关节滑液的循环再生，改善关节软骨修复的内环境，阻止关节血肿机化后引起的间隙狭窄、关节内粘连及关节软骨退行性病变，有利于上肢血液循环，加强代谢、减少因创伤、制动所致纤维蛋白原在组织间隙中沉积，形成胶原基质，易于形成纤维化，使损伤关节及关节周围组织的血液及渗出液尽快吸收，从而保持关节周围软组织的正常顺应性。后期则应尽快行关节松动术可恢复关节活动范围，减少关节黏连，其技术可抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈，同时改善关节活动范围。

(桡骨骨折和尺骨冠状突骨折,图片来自网络）

总之，一方面减少粘连的再形成、血肿机化、钙化，另一方面对已形成的粘连进行松解，促进肘关节周围肌肉力量恢复，从而加快肘关节活动动力的尽早恢复。有资料表明，软组织损伤后4～12周为瘢痕形成挛缩期。在此期内采取积极有效地康复训练。不但可以减少患者的病痛，提高生存质量，而且还可节省医疗费用，避免不必要的资源浪费。创伤后3—6个月为瘢痕转化期，此期患者肘都肌肉已萎缩，肌力减弱。关节周围组织粘连，肘关节功能恢复差，部分患者需再次手术治疗。基于以上原因，可见恰当康复疗法尽早的介入，肘关节骨折术后的患者可最大限度地防止肌肉萎缩、关节粘连，尽快恢复肢体功能，缩短疗程，减轻患者的痛苦及经济负担。

(尺骨鹰嘴骨折并肘关节前脱位的正侧位 X 线,图片来自网络）

要明确的是，肘关节骨折患者的治疗和康复是不可分割的整体，功能康复才是治疗的最终目的，即功能锻炼是任何治疗都无法替代的。但是，影响肘关节功能康复的存在多种因素。陈晟等研究表明骨折类型、固定程度、肢体肿胀及运动康复为肱骨远端骨折患者肘关节功能的独立因素，运动康复治疗前合理评定骨折、固定及软组织情况有助于更好发挥运动康复疗效[6]。